El IEPT
es mucho más frecuente de lo que se lo diagnostica, por esta razón
Connory y Durham (2002) afirman que puede considerarse un trastorno oculto ya
que pasa sin ser advertido por muchos profesionales cuando las cifras estimadas
pueden superar el 10% de las consultas.
Estas
observaciones resaltan la necesidad de tener en mente sus características,
explorar clínicamente y por medio de instrumentos de screening a los pacientes.
De
no detectarlo su costo social es muy grande en razón de la cronicidad y
comorbilidad de este trastorno.
Terapia Cognitiva Comportamental del Estrés Post Traumático
Dr. Herbert J. Chappa
En el Congreso Estrés Trauma y
catástrofes en Internet: a un año de Cromagnon
Organizado
por IETBA Instituto Estrés Trauma Buenos
Aires
Auspiciados por (entre
otras):
AASM Asociación Argentina de
Salud Mental
Asociación Médica Argentina,
SAPSI Sociedad Argentina de
Psicotrauma,
Sociedad Española de
Psicotrauma,
APSA Asociación Psiquiatras
Argentinos.
Asociación Argentina de
Terapistas Ocupacionales y
Asociación Argentina de
Musicoterapia.
Las experiencias
traumáticas, en grado diverso, son parte inherente al hecho de vivir. Una
experiencia traumática genera preocupaciones y recuerdos
intrusivos, es decir, procesos de pensamiento o imágenes relacionados con el
hecho que se imponen a la conciencia involuntariamente. Se piensa que estas
reiteraciones tienen por objeto producir una modificación de las emociones relacionadas de
modo de llevar a la persona un aumento de la tolerancia al contenido negativo y
desagradable.
Pero no en todas las personas se produce este
proceso de adaptación progresiva. Aproximadamente un 24 % presenta un cuadro clínico de estrés
postraumático dentro de los 6 meses de haber experimentado la experiencia
traumática. En estos casos se produce en ellas una incapacidad de integrar las experiencias negativas. Esto
puede obedecer a distintos factores.
Por un lado está el carácter de la experiencia por su intensidad o
gravedad, riesgo de muerte o lesiones. Tal es el caso de catástrofes naturales,
como las que impactaron ciertas regiones del planeta (terremotos, tsumanis o
huracanes devastadores); desencadenados por imprudencia o impericia humana (el
caso Cromagnon), o acciones intencionales (violación, asalto, guerra o
atentados terroristas) entre otros. En este ultimo grupo, el incremento del
llamado estrés urbano resulta particularmente alarmante.
Se trata en general
de experiencias que difieren de todo lo imaginado que produce un shock en el
sistema de creencias y en las actitudes sostenidas hasta ese momento.
En otros casos, de
menor correspondencia entre el impacto estresante y la reacción la experiencia
vivida actuaría activando creencias y temores anteriores al trauma. Podría por
último actuar el impacto a favor de alguna vulnerabilidad pre-existente
determinada por experiencia previas negativas (como el abuso sexual) o
genéticas.
En todos los casos estamos ante una
experiencia que se inicia como psicosocial pero que trae consecuencias
biológicas que no son fáciles de neutralizar y que se traducen por síntomas
diversos: hiperarousal (sobre-reactividad, sobresalto fácil); perturbaciones de
la capacidad de atención, distractibilidad; pobre discriminación de estímulos;
trastornos en las respuestas emocionales, etc. Es decir síntomas similares, en
varios aspectos, al que se presenta en el llamado trastorno por ansiedad generalizada.
Al mismo tiempo se constata la
presencia de manifestaciones diversas de tipo evitativo: que puede abarcar
desde los lugares y situaciones similares a aquella en la que se experimentó el
trauma, así como pensamientos y recuerdos vinculados al mismo hasta la de toda
situación de cierto tenor emocional (embotamiento afectivo). Se trata de la vertiente fóbica del trastorno por
estrés postraumático.
En cualquier caso se producen cambios
significativos en la vida de las personas afectadas, la que comienza a girar en
torno al trauma.
Dado el espectro de condiciones que pueden llevar el
PTSD, su cronicidad y su incidencia descriptiva del funcionamiento del
afectado, desarrollar tratamientos eficaces resulta uno de los desafíos más
grandes.
Desde la perspectiva cognitiva se
considera que el común denominador del estrés post-traumático es la incapacidad de la persona para procesar la
experiencia traumática. A esta dificultad subyacen perturbaciones de
significado que resultan de la experiencia traumática y que inciden principalmente
en dos grandes áreas: las relacionadas con la imagen o conocimiento de la
realidad (el mundo) por un lado y con la imagen de uno mismo, por otro.
En este sentido el
mundo, el afuera se torna indiscriminadamente peligroso, mientras que la
persona, la imagen de si mismo, se torna débil, incapaz de afrontar las
demandas de ese afuera amenazante
De acuerdo a estas premisas el tratamiento del Estrés
Post-traumático tendrá varios objetivos
·
Ayudar a la persona a procesar la información
·
Reducir los síntomas perturbadores
·
Modificar los significados relativos a si mismo aumentando sus recursos
de afrontamiento
·
Aumentar el poder de discriminación respectos de las situaciones
externas en la dimensión seguridad amenaza y en grados de peligrosidad.
·
Prevenir las recaídas.
Abordajes terapéuticos cognitivo comportamentales
Un
tratamiento efectivo del estrés post-traumático debe incluir necesariamente estrategias
psicoeducacionales, exposición y reestructuración cognitiva para lograr los
objetivos antes expuestos.
Adicionalmente
será importante predecir y prevenir los riesgos de recaídas en cada caso en
particular.
A estos efectos se recure a
distintas estrategias terapéuticas, solas o en combinación con psicofármacos.
Las estrategias farmacológicas no serán consideradas en esta presentación.
Las intervenciones cognitivas tienen por objetivos
lograr que la persona pueda ver el trauma como un hecho distinto, único e
integrarlo a su experiencia de vida de modo de poder discriminar entre peligro
y seguridad; reducir las
intrusiones y la evitación y poder verse
a sí mismo como alguien más capaz. L
as
intervenciones comportamentales se emplearan para superar la ansiedad
especifica y eliminar o reducir la evitación.
Ambas se combinan, además para ayudar a la persona a
que disponga de más recursos mediante la adquisición o reforzamiento de estrategias
de afrontamiento:
Pasemos a considerar los
distintos recursos terapéuticos que se emplean en esta orientación.
Estrategias Psicoeducacionales
Esta fase incluye información
respecto de cómo se adquieren las reacciones fóbicas y los temores y nociones
sobre el sistema de alarma (arousal). Se hará hincapié en cómo el trauma
produce el debilitamiento de nuestras creencia respecto de la seguridad, la
autoestima y de nuestro sentimiento de autoeficacia.
Esta
fase puede incluir psicoeducación respecto de otros trastornos (depresión,
ansiedad) de acuerdo a la comorbilidad asociada al EPT.
Estrategias de Exposición
Si se considera que en la base del trastorno existe
una capacidad reducida para procesar la experiencia vivida, la terapia deberá
facilitar el procesamiento para reducir los síntomas.
De acuerdo con esto se deberá lograr
a)
Que los registros de los recuerdos resulten activados
b)
Brindar nueva información alternativa que resulte incompatible con los
elementos de las estructuras (cognitivas) generadas por el trauma, de modo de
formar un nuevo registro.
El paciente debe recibir información de las
características generales del tratamiento y brindarle una descripción
comprensible de los procedimiento que se van a seguir con el objeto de lograr mayor cooperación. Se
especificará que se trata de una tarea compartida y que contará con el apoyo y
contención permanente del terapeuta. Ya que se trata de un trastorno que
espontáneamente o a favor de la activación de recuerdos generar momentos de
ansiedad fuera de la consulta es necesario que la persona cuente con la
posibilidad de comunicación permanente con su terapeuta, miembro del equipo o
centro de atención.
La base racional de la exposición a los recuerdos del trauma reside en
que, al activar el temor se brinda una oportunidad para integrar la información
correctiva y modificar las estructuras o esquemas cognitivos disfuncionales. Estos esquemas contienen las
memorias traumáticas EPT que se caracterizan, como hemos expuesto antes por:
a)
representaciones del mundo con un lugar indiscriminadamente peligroso; y
b) el self
inadecuado para afrontarlas.
Estos recuerdos se presentan desorganizados, en el
sentido de no mostrar un encadenamiento secuencial y claridad pobres, y por lo
tanto más difíciles de modificar. Esto se apoya en los relatos de las victimas,
que expresan la desorganización en forma de pensamientos inconclusos,
repeticiones, lagunas en la evocación, etc. La reorganización de los recuerdo
de una sesión terapéutica a otra se correlaciona con la mejoría.
Una vez que el trauma es emocionalmente procesado,
el sujeto es capaz de ver el trauma como un hecho distinto, único y diferencia
peligro de seguridad experimenta una reducción de las intrusiones y de los comportamientos evitativos,
comenzando a verme como con más recursos.
Las tareas de exposición se efectivizan
de distinta maneras pero en todos los casos es prioritario presentar al paciente los
fundamentos del tratamiento,
obtener información detallada de la problemática, planificar la estrategia a
seguir en el procedimiento de exposición que tendrá como guía la jerarquía de
temor ordenadas según el grado de ansiedad o evitación que cada situación o
recuerdo generen de modo de acompañar al paciente a exponerse –en imágenes o en
vivo- de modo sistemático y progresivo, de aquellas circunstancias más leves a
las que producen mayor temor.
Uno de los recursos es alentar a explorar los
recuerdos reviviéndolos repetidamente (técnica del video). También puede
solicitarse como tarea traer por escrito aquello que sea capaz de recordar y
leerlo en la sesión individual o frente al grupo.
EMDR (Eye movement desesitization and reprocesing). Se pide a la persona que imagine escenas del trauma o las evoque
verbalmente mientras sigue con la mirada el índice del terapeuta que lo mueve
horizontalmente delante de sus ojos. Es igualmente eficaz producir un golpeteo
sobre su mano. La tarea se completa con la detección de cogniciones o
pensamientos involuntarios que surgen durante la evocación y la focalización en
las variantes emocionales y los síntomas de ansiedad experimentados.
Cualquiera la técnica de exposición que se emplee las
sesiones deben ser realizadas por terapeutas experimentados no solamente para
guiar la reformulación de la experiencia sino también para brindar contención
emocional, de otros modo podrían agravarse los síntomas de ansiedad y depresión
y los sentimientos de culpa.
Estrategias para aumentar la capacidad de afrontamiento
El Entrenamiento en Inoculación al Estrés (SIT por su sigla
en ingles :Stress Inoculation Trening) parece tener un impacto más directo
sobre los autoesquemas (self) aunque no influyen directamente sobre la
reorganización de la memoria traumática. Es una variante de las técnicas conocidas como Entrenamiento
en Habilidades de la Regulación de la Ansiedad (Anxiety Managment Training Skills)
que se emplea en la ansiedad crónica.
Está conformado por
un grupo de procedimientos combinados, los que se instrumentan luego de una
fase psicoeducacional como la descrita, destinados a la adquisición y
aplicación de estrategias de afrontamiento (EDA). Las EDA pueden ser corporales
(control respiratorio, relajación), cognitivas (reestructuración cognitiva,
ensayo cognitivo de acciones de afrontamiento, registro de pensamientos
intrusivos fuera de la consulta, modificación del auto diálogo),
o comportamentales (biofeedback, rol-playing)
entre otras.
El SIT mediante relajación, el control respiratorio
y la reestructuración cognitiva, fortalece la imagen del self como afrontador. Además puede influir en la
percepción del miedo de dos maneras:
a) al aumentar el sentimiento de control, aumenta la
tolerancia de las memorias traumáticas,
b) reduce la valencia peligrosa de hechos futuros.
En suma: la repetición o revivir el trauma
(exposición) cambia el esquema del miedo mientras que el SIT cambia el esquema
del self. De modo que se estima que la combinación de ambos puede resultar más
efectiva. Los estudios realizados comparativamente entre exposición,
entrenamiento en habilidades de afrontamiento y su combinación dio por
resultado que los tres formatos son eficaces, sin embargo la exposición resulta
de utilidad para los trastornos asociados, como la depresión.
Combinación
de Estrategias de Exposición y de Afrontamiento
Los éxitos de ambas técnicas en forma individual
llevó a pensar que su combinación resultaría más eficaz.
Un estudio comparativo de Exposición sola,
Afrontamiento sola y ambas combinadas mostró que las tres técnicas son
eficaces, pero que la Exposición resultaba útil también para la psicopatología
asociada (depresión por ejemplo).
Una
forma combinada de tratamiento es la denominada M-CET (multiple-channel
exposure therapy; Falsetti SA y Resnick HS. 1997) incluye psicoeducación sobre
el trauma, sobre el estrés postraumático y sobre las crisis de pánico. Los
pacientes son entrenados en buscar las evidencias respecto de sus temores y
creencias y poder identificar las sobreestimaciones respecto de resultados
desfavorables, sus pensamientos catastróficos y su tendencia a la
sobregerealización sin correspondencia con los hechos, no tomando en cuenta
aspectos importantes de la situación de valencia positiva. Como fuera señalado
antes, la exposición se conduce alentando al paciente a escribir sobre el
trauma sufrido y construir jerarquías de las situaciones temidas, de menor a
mayor. La exposición a los síntomas de ansiedad critica, tipo pánico se realiza
mediante exposición interoceptiva que incluye ejercicios tales como subir
escaleras, movimiento bruscos de cabeza y cambios bruscos de posición que
pueden activar sensaciones similares a las del pánico (Chappa y col. en prensa)
Algunas
consideraciones clínicas
La Terapia Cognitiva Comportamental es muy efectiva
en la mayoría de los TEP, pero algunos pacientes no responden y otros continúan
con síntomas. Una de las dificultades reside en que los pacientes suelen ser
renuentes a la reactivación de los recuerdos del trauma. Para aumentar la
motivación se debe:
1) Explicar suficiente y repetidamente las bases
racionales para hacerlo;
2) Permitir que la persona se aproxime gradualmente
al trauma; de modo de que se sienta en control de sí misma durante todo el
proceso evocativo
3) En las sesiones posteriores se lo alentará a entrar
en una exposición más detallada
4) La sesión no debe terminar inmediatamente después
de una exposición. Se debe evaluar el nivel del estrés y usar control
respiratorio al finalizar la exposición.
5) Si la exposición provoca ansiedad y perturba al
paciente se debe dar la posibilidad de un contacto telefónico, y lograr que
acepte que inicialmente puede sentirse peor.
Aclarar antes de la exposición que:
a)
Se buscará revivir la situación
b)
Deberá verbalizar en tiempo presente
c)
Es de ayuda cerrar los ojos
d)
Trabajará junto con el terapeuta.
En todo momento el terapeuta dará aliento y
reforzamiento durante la exposición con frases como “lo está haciendo bien,
mantenga la imagen, deje progresar lo que siente”. También explorará la
emergencia de cogniciones:”¿qué siente?”, “¿Qué piensa?, “Siente algunas
reacciones físicas?” , “qué ve... huele... etc. ahora?”.
Las sesiones no deben terminar bruscamente. .Al
finalizar se realizará control respiratorio y una exploración suplementaria
sobre recuerdos, pensamientos, dificultades; ampliando información sobre todo
aquello qué pueda hacer el T para ayudar. Se evaluará el nivel de ansiedad buscando
reducirlo y que la persona retome el sentimiento de control sobre si misma-
Conclusiones
El abordaje terapéutico del TEP dispone de varias alternativas que
también son eficaces para los trastorno comórbidos asociados., como las que
hemos descrito, solas o en combinación. Debe tenerse presente la necesidad de
realizar una exhaustiva evaluación, historia clínica completa, síntomas
predominantes, recursos de afrontamiento pre-existentes y la naturaleza del
procesamiento cognitivo del paciente antes de organizar las opciones
terapéuticas. No habiendo investigaciones concluyentes, debe usarse un sistema
de decisiones individualizado para la selección de las estrategias que mejor se
correspondan con las necesidades del paciente.
Bibliografía consultada
Bessel A. Van der Kolk,
Alexander C. McFarlane y Lars Weisaeth, Editores: Traumatic Stress. New Yor,
Guilford Press, 1996
Barbara Olasov Rothbaum
y Edna B. Foa: Cognitive-Behavioral Tratment for Posttraumatic Stress Disorder.
Cap 22 en Van der
Kolk, Mc Farlane y Weisaeth, 1999 (op.cit).
Chappa Herbert J:
Terapia Cognitiva Comportmental de TEPT. Cap 15 en Sivak R y Liberman J.
(comp.) Estrés, Trauma Y Desastres.
Herramientas Teórico-Clínicas. Akadia Editorial, 2007.
Chappa Herbert J:
Terapia Cognitivo- Comportamental del Trastorno por
estrés postraumático. Congreso Colombiano de Neuropsicofarmacología, Bogotá,
febrero de 2001.
Chappa Herbert J y col:
Tratamiento Integrativo del Trastorno de Pánico. Editorial Paidós, 2006,
Michal :: Estrés: signos,
fuentes, síntomas, soluciones. Ed. Roche, Basilea,
Suiza.
Sheny
A. Falsetti : Cognitive-Behavioral Therapy in the Treatment of Posttraumatic
Stress Disorder. Prímary Psychiatry.; 1
0(5):78-83, 2003
Sivak R y Liberman J.
(comp.) Estrés, Trauma Y Desastres. Herramientas Teórico-Clínicas. Akadia
Editorial, 2007.
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