Bol. Trastor. adict. vol. 2 no 2 - 2017, GRUPO DE INVESTIGACIONES SOBRE ADICCIONES UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA

Bol. Trastor. adict. vol. 2 no 2 - 2017


INDICE


Neuropsicología, adicciones y Mindfulness  Página 3    El acompañamiento terapéutico en el campo de las adicciones
 Página 7    Caso clínico: alergia a drogas de abuso en adolescentes   Página 20    DESDE INTERNET: Nuevo cóctel letal de opioides detectado en varios estados norteamericanos
 Página 27    Un regalo de esperanza  Página 29

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 NEUROPSICOLOGÍA, ADICCIONES Y MINDFULNESS. Por  Raquel Ruiz Iñiguez Universidad Nacional de Estudios a Distancia. Madrid, España
Basado en AEMIND - MINDFULNESS Y ADICCIONES (Tomás V, del Pino M y Climent A) Documento elaborado por la Asociación Española de Mindfulness.
La asociación Española de Mindfulness y Compasión (AEMind) es una asociación sin ánimo de lucro, que nace en 2008, dedicada a la promoción y formación de profesionales de la salud y la educación interesados en integrar la atención plena (mindfulness) en la práctica clínica y educativa. Su objetivo es mejorar la calidad de las intervenciones terapéuticas y educativas y promover el desarrollo de la conciencia, tanto del paciente como del terapeuta.
Mindfulness, cuya traducción sería “atención plena” o “consciencia plena” tomó notoriedad en occidente con Kabat Zinn (Universidad de Massachusetts) al aplicarlo para la mejora del estrés en 1978. Desde entonces, el interés y la investigación en intervenciones basadas en mindfulness están aumentado de manera exponencial, particularmente en el terreno de la neurociencia1-3. Entre otros, se ha se ha demostrado efectiva en la prevención de recaídas de la depresión4 y en la mejora de la ansiedad y el estrés5-7.
Actualmente, profesionales de la salud mental están descubriendo el potencial de mindfulness para el propio desarrollo personal, la mejora de la relación profesional, la alianza terapéutica y el cambio en psicoterapia. Investigaciones recientes realizadas por clínicos y neurofisiólogos sobre las aplicaciones prácticas, han puesto de manifiesto que el Mindfulness puede incrementar la eficacia de diversas formas de psicoterapia. Mientras que algunas intervenciones se centran en los aspectos de conciencia  y atención (las prácticas basadas en la meditación), otras se centran en la aceptación, el desprendimiento y la compasión (prácticas de aceptación y compasión). Las intervenciones terapéuticas más conocidas basadas en mindfulness incluyen la Reducción del Estrés basada en Mindfulness8 (MBSR); Terapia Cognitivo-Conductual basada en la Aceptación9 (ABCBT); la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness10 (MBCT); el Programa Psicoeducativo Basado en Mindfulness11 (MBPP); la Terapia de Aceptación y Compromiso12 (ACT); la Meditación del Amor Amable o Universal13 (LKM) y el Diálogo Interno14 (CMT).
Entre los diversos factores que están implicados en las adicciones y dentro de los biológicos, se encuentran los que tienen que ver con el funcionamiento cerebral y la perpetuación de la adicción.  En este sentido debemos considerar que las personas que han desarrollado una adicción, padecen un trastorno que altera el funcionamiento  cerebral  y  que  les  dificulta  la  adecuada  toma  de  decisiones, debilita el control de los impulsos y potencia las respuestas automáticas, sobre todo las relacionadas con el consumo de sustancias u otras conductas adictivas. Entre el consumo de sustancias psicoactivas y las disfunciones cerebrales se puede dar una relación bidireccional. Es decir el consumo de sustancias durante periodos prolongados,  genera  cambios  estructurales  y  funcionales  en  el  cerebro,  pero además el mal funcionamiento de determinadas estructuras cerebrales favorece la aparición de adicciones o la consolidación de las mismas .
Los cambios que puede experimentar el cerebro de un adicto, se relacionan entre otros factores, por variables como la historia de consumo, tipo de sustancias consumidas, frecuencia, tasa y vulnerabilidad individual entre otros. Desde la neuropsicología existen modelos y teorías explicativas sobre el inicio y mantenimiento de las conductas adictivas 15, 16 Desde esta perspectiva, estas aportaciones tienen en común el planteamiento de que el consumo de drogas desencadena cambios neuropsicológicos y neuroanatómicos que a su vez producen una neuroadaptación funcional en las funciones cognitivas, motivacionales, conductuales y emocionales que influyen en el funcionamiento psicosocial y calidad de vida de las personas con adicciones. Especialmente las funciones alteradas se relacionan con la capacidad de atención, concentración, procesamiento de la información y ejecución de planes de acción (programar conductas dirigidas a objetivos y tomar decisiones adaptativas,  habilidades  que  se  agrupan  bajo  el  concepto  de  “funciones ejecutivas”).
Los distintos modelos neurocientíficos de las adicciones han tratado de asociar los sustratos neurobiológicos con las manifestaciones comportamentales observadas en las adicciones. Desde los modelos clásicos de adicción se ha enfatizado en el papel de los llamados “circuitos de recompensa” o “placer”, en los que se plantea el papel reforzante a corto plazo de las sustancias y los mecanismos de la tolerancia, dependencia y evitación del síndrome de abstinencia, en la consolidación del consumo a largo plazo 17. En los diferentes modelos que han ido surgiendo están los neuroevolutivos,
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 los que postulan una transición entre procesos de impulsividad (búsqueda de reforzamiento positivo) y compulsión (alivio de malestar), los modelos más centrados en la sensibilización de los mecanismos motivacionales, y los basados en las alteraciones de la toma de decisiones. Se ha buscado una perspectiva dirigida a las funciones de evaluación, rehabilitación y aplicación clínica.
Alteraciones neuropsicológicas relacionadas con el consumo  de drogas.  En las publicaciones realizadas por Verdejo y Bechara18, se revisan los principales hallazgos neuropsicológicos relacionados con los efectos residuales del consumo crónico de varias sustancias de abuso. En el caso de los opioides y la heroína, los efectos residuales están relacionados con la afectación de los procesos ejecutivos de flexibilidad, planificación e inhibición, impulsividad y toma   de   decisiones.  Además  de   observarse  con   frecuencia  alteraciones  en velocidad del procesamiento, atención, procesos visoespaciales y memoria operativa. La variable tiempo de abstinencia facilita que algunos de estos déficits de la atención y flexibilidad sean reversibles.
Para  los  consumidores de  cannabis  se  han  asociados  alteraciones temporales en velocidad de procesamiento, atención, memoria, control ejecutivo, toma de decisiones, durante el periodo activo de consumo y días posteriores. Aunque se ha encontrado en varios estudios que la comparación en distintos momentos de abstinencia, apuntan a que una gran mayoría de estas alteraciones parecen recuperarse en abstinencia mantenida. Sin embargo, los procesos deficitarios que parecen mantenerse en el tiempo, se dan en memoria y además en rendimiento ejecutivo parecen perpetuarse más en el tiempo y están relacionadas con la mayor gravedad de la adicción y una edad de inicio de consumo más temprana. 
En  el  caso  del  alcohol,  se  han  realizado  múltiples  investigaciones, encontrando que el abuso se relaciona con múltiples alteraciones estables en la velocidad del procesamiento de la información, habilidades psicomotoras, organización visoperceptiva, memoria y control ejecutivo. En los consumidores de cocaína  se  apunta  a  la  presencia  de  alteraciones  en  funciones  de  atención, memoria,  habilidades  psicomotoras  y  funciones  ejecutivas  (inhibición  de respuesta, flexibilidad y toma de decisiones). También se ha encontrado que el mayor tamaño del efecto se asocia a mayores alteraciones en atención y funciones ejecutivas.
En conclusión, desde la perspectiva neuropsicológica de las adicciones, la genética, el temperamento y las variaciones inter-individuales en la maduración cerebral y el desarrollo cognitivo y socio-afectivo pueden generar en determinados personas una mayor susceptibilidad al inicio del consumo, que se ven reflejadas en un deficitario funcionamiento de los procesos de control inhibitorio y de toma de decisiones. Cuando ya se ha iniciado el consumo la sensibilización de los sistemas interioceptivos, motivacionales y de estrés, y la exacerbación de los déficits de flexibilidad y toma de decisiones pueden tomar la conducta adictiva en habitual e inflexible, maximizando las dificultades para aprender de los errores y acometer decisiones más adaptativas.
La investigación neurobiológica ha confirmado que con la práctica de Mindfulness, se facilita un cambio inmediato en nuestro estado mental y si la práctica se prolonga durante bastante tiempo, lo que en un principio era una modificación funcional transitoria, se convierte en cambios permanentes en la estructura cerebral, que implican modificaciones también duraderas en la manera de ser y reaccionar del sujeto, sería el cambio de un rasgo en su personalidad 19
Existe suficiente consenso para poder afirmar que Mindfulness, en cualquiera de sus formas de expresión, es un estado mental. Tal y como ha planteado Siegel, el estado mental es como el patrón total de activaciones del cerebro en un momento concreto en el tiempo y señala que un estado mental tiene dos  funciones  fundamentales:  coordinar  la  actividad  del  momento  y  crear  un patrón de activación cerebral que tendrá mayor probabilidad de producirse en el futuro. Con la repetición de un estado mental, estamos incrementando la probabilidad de que estados parecidos se produzcan con una frecuencia mayor.
Como procedimiento terapéutico Mindfulness busca que los aspectos emocionales y sensoriales (de carácter no verbal) sean aceptados y vividos en su propia condición y naturaleza, sin ser evitados y sin intentarlos controlar. Factores ya   conocidos  como   la   exposición  y   la   autorregulación  de   las   técnicas   de biofeedback, que  permiten vivir  los  fenómenos perceptivos y  sensoriales tal  y como son. Siegel en sus trabajos20 nos aporta que cuando la mente no está implicada en una tarea concreta, tiende a implicarse en procesos narrativos, relacionando el pasado con el futuro y construyendo nuestro propio self, con el que nos identificamos. 
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 Estas  actividades  que  se  localizan  en  las  zonas  mediales  de  la corteza prefrontal. Cuando estas funciones se activan demasiado, el sujeto vive en el futuro y se instala un discurso de temor o de deseo. De forma contraria, cuando dedicamos la atención a lo que sucede en el presente, la actividad de las zonas mediales  de  la  corteza  prefrontal  decrece  y  entran  en  acción  los  circuitos nerviosos, lo que nos permite demostrar un patrón psicobiológico  que acompaña al estado de meditación y que se caracteriza por: un estado de alerta relajada y una disminución en la actividad del sistema nervioso periférico (común en las técnicas de autocontrol), una actividad sostenida del sistema nervioso central (específica de la meditación) y cambios electroencefalográficos específicos de la vigilia y el sueño (con el mantenimiento de la atención). Así pues las funciones ejecutivas que se ven beneficiadas por la práctica de Mindfulness las podemos agrupar según los componentes  que  coinciden  con  las  nueve  funciones  de  la  corteza  prefrontal  1. Las capacidades necesarias para formular metas y/o diseño de planes.  2. Las   facultades   implicadas   en   la   planificación   de   los   procesos   y   las estrategias para lograr los objetivos.  3. Las habilidades implicadas en la ejecución de los planes.  4. El  reconocimiento  del  logro/no  logro  y  de  la  necesidad  de  alterar  la actividad, detenerla y generar nuevos planes de acción.  5. Inhibición de respuestas inadecuadas.  6. Adecuada selección de conductas y su organización en el espacio y en el tiempo.  7. Flexibilidad cognitiva en la monitorización de estrategias.  8. Supervisión  de  las  conductas  en  función  de  estados  motivacionales  y afectivos.  9. Toma de decisiones.
Dificultades  en  el  tratamiento  de  las  adicciones.  los  caballos  de troya:   la  conciencia  de  trastorno,  la  motivación,  craving  y  recaída  y  el diagnóstico dual.
Los trastornos adictivos por sustancias se caracterizan por una dificultad para controlar el consumo y una tendencia a persistir en el mismo a pesar de sus crecientes  consecuencias  adversas.  Tal  y  como  hemos  citado  en  el  apartado anterior  los  modelos  neuropsicológicos  contemporáneos  conciben  la  adicción como un proceso neuroadaptativo que conlleva alteraciones significativas de los circuitos fronto-estriados, incluyendo distintas secciones de la corteza prefrontal (orbitofrontal, dorsolateral y medial), regiones límbicas y paralímbicas (amígdala, hipocampo, ínsula) y ganglios basales. Las alteraciones de estos circuitos repercuten  sobre  el  funcionamiento  de  los  sistemas  neuropsicológicos responsables del procesamiento motivacional, emocional y del control ejecutivo.
La noción de “falta de conciencia” sobre la patología adicitiva y sus efectos secundarios es inherente a muchas de las disfunciones de estos circuitos. La modificación de los sistemas interoceptivos, motivacionales y afectivos puede contribuir a mantener un “sesgo atencional” persistente sobre las necesidades de consumo que impide el acceso y la consideración de otras señales homeostáticas. Recientes estudios indican que las alteraciones del funcionamiento de la ínsula (la región  clave  para  el  procesamiento  e  integración  de  señales  interoceptivas) pueden subyacer a las dificultades de los individuos adictos para “ganar acceso” a las señales emocionales necesarias para “percatarse” de las implicaciones del trastorno  y  orientar  conductas  alternativas.  Asimismo,  la  consolidación  de  un patrón de respuesta impulsivo conlleva la desconsideración del input asociado a información  demorada,  donde  se  incluirían  la  mayoría  de  las  repercusiones negativas de la adicción.
En este sentido, sabemos que la capacidad para imaginar eventos  emocionales  futuros  está  vinculada  al  funcionamiento  de  la  corteza orbitofrontal, una de las regiones más persistentemente afectadas por la adicción. Por otro lado, una vez instaurado el proceso adictivo, muchos de los procesos orientados a la búsqueda y consumo de drogas (p.e., la programación de hábitos motores) pueden operar de manera sofisticada sin plena supervisión o control consciente.   Finalmente,   la   disfunción   de   los   mecanismos   ejecutivos   afecta sustancialmente a la capacidad del individuo para mantener la correspondencia entre intención y acción 21 y para integrar toda la información necesaria para “hacerse consciente” de sus déficits y de las repercusiones de los mismos sobre su entorno22
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 En   resumen,  si   para   “ser consciente”   de   los   síntomas   o   las   repercusiones   de   cualquier   trastorno necesitamos  tener  acceso  a  toda  la  información  (interna  y  externa)  sobre  los mismos, tener capacidad de integrar y supervisar correctamente esa información para  comprender  sus  implicaciones  y  disponer  de  habilidades  para  usar  esa información  para  establecer  objetivos  e  implementar  conductas  dirigidas  al cambio, en la adicción encontramos que muchos de los procesos que subyacen a estas  capacidades  están  significativamente  deteriorados.  En  estas  instancias podemos hablar de la “falta de conciencia” –y no de “negación”-, como un déficit metacognitivo que resulta de disfunciones en distintos niveles de procesamiento e integración de la información y que se vincula al deterioro de los circuitos fronto- estriados que regulan la adicción23
Dado que tal y como hemos visto la adicción implica evitación y falta de conciencia, por lo tanto es lógico razonar la necesidad del objetivo de un aumento de conciencia y de la capacidad de experimentar la vida con claridad, tal cual es, con calma y sin evasión. Mindfulness es precisamente practicar eso, es la apertura a la experiencia sin juzgar y momento a momento. De esta forma el papel del terapeuta es facilitar un cambio en la conciencia, hacer que las consecuencias negativas del consumo sean más notables. Sin embargo eso es algo que resulta particularmente problemático por los efectos en la memoria además de los efectos condicionantes tan potentes. Los estados de conciencia necesarios para el proceso de cambio son variables y están directamente relacionados con la motivación del paciente.
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(19) Simón V. Aprender  a  practicar  mindfulness: Barcelona: Sello Editorial, 2011
(20) Germer C, Siegel R. and Fulton P.. Mindfulness and Psychotherapy. New York: Guilford Press, 2005
(21) Moeller SJ, Maloney T, Parvaz MA, Alia-Klein N, Woicik PA, Telang F. y Goldstein RZ.. Impaired insight in cocaine addiction: laboratory evidence and effects on cocaine-seeking behaviour. Brain 2010: 133, 1484-1483.
(22) Verdejo-Garcia A, Rivas-Pérez C, Vilar-López R. y Pérez García M. Strategic self-regulation, decision-making and emotion processing in poly- substance abusers in their first year of abstinence. Drug and Alcohol Dependence. 2007: 86, 139-146
(23) Tirapu J; Fernandez M; Verdejo A. Conciencia y negación en adicciones. Neurociencias y Adicción. Manual SET, 2010

EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO EN EL CAMPO DE LAS ADICCIONES Prof. A.T. Vladimiro Alexis Chiattone
Si bien el acompañamiento terapéutico tuvo su génesis en campo especifico del tratamiento de las adicciones en la república Argentina, el desarrollo teórico es más bien escaso por estos días, hay una creciente necesidad de generar redes de conocimiento y de circulación del saber, para poder propiciar espacios de tratamiento alternativos a los ya establecidos o, peor aún, a una condena judicial. Si bien en varios países de América Latina, luego del consenso de Panamá (2010) en cuyo cuerpo señala que ha:
“Observado con preocupación:
Que los trastornos mentales y por uso de sustancias psicoactivas (particularmente debido al consumo nocivo de bebidas alcohólicas) representan, por un lado, una gran carga en términos de morbilidad, mortalidad y discapacidad, y por el otro, que existe una brecha de atención importante, lo que significa que un alto número de personas afectadas no acceden a un diagnóstico y tratamiento adecuados.”
El paradigma del tratamiento de las adicciones ha cambiado, pero solo en aquellos países en que la política ha permitido el cambio. El acompañamiento terapéutico no fue ajeno a esa visibilidad que le permitió la política o mejor dicho fue uno de los benefactores de un cambio político y social que se vivió en la década de los 60´ momento en el que emergió y que desde entonces sigue demostrando su efectividad clínica, en el contexto del trabajo interdisciplinario, si bien su denominación ha ido mutando entre cercanías amistosas como la de “Amigo Calificado” y otras un poco menos felices como la de “Amigo Rentado”, sea cual fuere el nombre que se le puso a la profesión su cotidianeidad fue y es el elemento vital, la herramienta fundamental para la construcción de ese vínculo necesario para el desarrollo del acompañamiento terapéutico, de ahí la necesidad de la interdisciplina que le otorga un Rol y le ayuda a perfilar su función, desarrollando estrategias en conjunto. Con respecto a la incorporación de un profesional acompañante terapéutico en el tratamiento de esta problemática la colega Mexicana Erika Orozco Orozco, en su texto “Propuesta de Escucha en las adicciones: Pensar la relación en la substancia desde el Acompañamiento Terapéutico” propone que: …“Se apueste desde el Acompañamiento Terapéutico la elección de “Elegir, no elegir” desde la terapéutica de la escucha y del acto, sin negar del todo la vida e intentando vincularse con el otro con las palabras dichas y la dicha del lenguaje”, ¿qué nos dice la colega en este interesante ensayo?, podemos vislumbrar varias opciones como respuesta pero la primera que emerge aquí es la evidente efectividad clínica que nos ofrece la cotidianeidad que se entrama en la construcción de un vínculo distinto, ¿en que se distingue ese vínculo de cualquier otro?, pues de la pertenencia necesaria que debe tener el acompañante terapéutico con el equipo interdisciplinario, si el lector puede apreciar, al comienzo no realice ninguna introducción acerca de las
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 adicciones, sino que comencé con el trabajo del acompañante terapéutico en las adicciones, esto se debe a que el profesional debe adaptarse a un concepto de tratamiento que es el equipo interdisciplinario quien lo define, el acompañante terapéutico no va a trabajar con las adicciones, sino con el adicto, su trabajo se perfila en un concepto BIOPSICO-SOCIAL, este concepto indivisible es el que debe tener presente al momento de su intervención en la clínica, si solo se quedase con la patología su trabajo seria puramente biologicista, si se enfocase a él porque se detendría en conceptos psicológicos y si solo le preocupase que vuelva a su círculo íntimo, este concepto social lo alejaría de una observación valedera que se basa en el individuo, el acompañante terapéutico observa en la clínica cotidiana, lo que no puede observar el médico, el psicólogo, el trabajador social, etc. Debe aprovechar ese lugar predilecto para observar un todo que luego complementará con el análisis del equipo interdisciplinario donde se irán tejiendo las estrategias necesarias para luego llevar a cabo en el campo clínico, así nos explica, nuevamente, la colega Erika Abril Orozco en su texto “Acompañar Terapéuticamente las adicciones: “La posibilidad de escuchar a un sujeto durante el acto cotidiano y artístico” donde ya es su introducción señala como un pleonasmo su carácter dual de psicoanalista y acompañante terapéutico, y continua diciendo: …”Pues, me he venido preguntando el por qué no, o a partir de cuándo y cómo, el posicionamiento del analista se deslindó de esta otra posibilidad, en la cual más allá de las palabras entre analista y analizante, se posibilita el acto analítico, inclusive fuera del consultorio. ¿Renunciar al lugar del analista?, o ¿Reinventar el lugar del analista?!”…ante esta disyuntiva que nos presenta la colega, me atrevo a interponer mi parece, la respuesta esta, simplemente en los títulos, veamos, si hablamos de analista y nos dice que existe una palabra entre analista y analizaste es en ese vínculo donde subyace la diferencia, el análisis, el acompañante terapéutico acompaña y es allí donde está su efectividad clínica no renuncia tiempo en el análisis que tendrá lugar en el espacio interdisciplinario. Veamos que nos dice el Lic. Gustavo Rossi, en su libro “Lo cotidiano sus redes y su interlocutores”: …..”La ubicación que tiene el AT nos lleva a una interrelación entre dos polos: lo externo y lo interno, lo íntimo (de un sujeto y una familia)  y lo público. El AT está en ese borde, con su palabra, con su participación en una escena cotidiana, se presenta como otro que llega desde el exterior. Que debe trabajar a partir de su lugar de “extraño”, para convertirse en alguien “no anónimo”, significativo para el sujeto…”, ¿podemos aquí ver la acción de un analista?, ¿describe el Lic. Gustavo Rossi una acción que le sea posible a otro actor del equipo interdisciplinario, que no sea la acción precisa de un acompañante terapéutico?


Sigamos con el texto de la Lic. Orozco, en el que nos dice:”…por qué nombrar a un grupo de acompañantes terapéuticos realizando una intervención clínica en acto, y no sólo nombrarlo como el Acompañamiento Terapéutico como un dispositivo
Clínico, haciendo énfasis que tal dispositivo, está sostenido por la subjetividad de varios y por la inter-subjetividad que se sostiene a partir de lazos afectivos, que también podríamos nombrarlo en términos psicoanalíticos como transferencia. Misma que circula entre los acompañantes terapéuticos, y entre el acompañante y el acompañado, con la cual se posibilita un decir, muchas veces acompañado o no de un acto de lo cotidiano y de lo artístico, justo allí donde sólo había una compulsión a la repetición sin palabras, o bien, con palabras vacías de significado para que el propio sujeto escuche algo de sí mismo y de su historia que lo ha constituido y arrojado a una repetición. En este sentido, cada acompañante
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 terapéutico junto con su equipo de trabajo, posibilita mediante un acto cotidiano o artístico, un acto también subjetivizante y no alienante…”, este párrafo cargado de conceptos fundamentales en la experiencia clínica: 1. ¿Es el Acompañamiento Terapéutico un dispositivo? 2. El termino transferencia, es lo que los acompañantes terapéuticos nombramos como vinculo.
La Lic. Alicia Donghi en su texto “La función del Acompañante terapéutico en las adicciones” dice en la pag.282, “…La contención consiste en ser el cuadro o el marco de su recaída ya que suele investir el encuadre en lugar de investir el objeto transferencial. Por eso hay que trabajar en red con los que están…”, reforzando así el concepto BIO-PSICO-SOCIAL del que hablábamos en el principio, pero especialmente a la necesidad del trabajo interdisciplinario. También enumera algunas funciones del acompañante terapéutico en la clínica de las adicciones:  Operar en las recaídas  Sostener al sujeto en su cotidianeidad  Favorecer la inserción y reinserción social  Favorecer la recreación de lazos sociales  Favorecer la continuación del tratamiento  Entre otras cosas
A Propósito del encuadre el Lic. Gustavo Rossi en su texto “USOS Y VARIACIONES DEL “ENCUADRE” EN EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO”, dice que: …“Un encuadre, rescatando el aporte de A. Green, representa ese “elemento tercero que irrumpe en la relación dual”. Algo del orden de una ley, que atraviesa al paciente, a la familia, a los ats, y a los terapeutas o equipos institucionales. Podríamos forzar esta idea diciendo que es una ley con efectos al “interior” de la práctica terapéutica, o mejor dicho que resguarda un “interior” para dar lugar a la relación transferencial, con una dimensión de inscripción “externa” a esa práctica terapéutica.  Se relativiza igualmente lo de interior y exterior, y la alusión al “marco o cuadro” nos habla también de un circuito que hace borde”…, o sea, diagramando el encuadre en el acompañamiento terapéutico, podemos pensarlo así: EL ENCUADRE
Es enmarcar el comienzo de un tratamiento, aclarando de antemano cual será nuestro rol designada por el equipo. Kuras de Mauer y Resnisky: 2 aspectos a tener en cuenta

1. LA CONSIGNA AL PACIENTE:
como ordenador de la relación que comienza, evitando ambigüedades respecto a la función de nos convoca 2. EL ACUERDO LABORAL:
es un convenio que el AT realiza con quienes requieren su servicio. Donde se especifica y determina:  Cantidad de horas  Franja horaria  Honorarios  Lugares donde se desarrollará la tarea  Alcances del AT
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  Objetivos del tratamiento
Pero, realmente cual es la función del acompañante terapéutico en el campo clínico de las adicciones. De todas las experiencias antes mencionadas podemos extraer una especificidad de este dispositivo, esto es: El acompañante terapéutico trabaja desde la demanda de un equipo interdisciplinario en la cotidianeidad del acompañado, observando en medio, en el medio que es la génesis de la problemática, la adicción no nace en el hospital, ¿por debería ser tratada allí?, el profesional será los ojos del equipo, y en el seno de este se analizará lo observado para desarrollar nuevas estrategias de tratamiento, lo efectivo es que, como dice el Lic. Alejandro Chévez, en su texto “La cuestión Del Amigo, La amistad y el extranjero” del libro “Acompañamiento terapéutico en España” (Cap. 7) de la editorial grupo 5:…” Más allá de la cuestión del semejante y su relación con la “amistad”, nuestro planteo consiste en centrar la práctica y la reflexión teórica en una Lógica del Extranjero, para construir un marco referencial que permita crear un escenario imaginario (el vínculo), que admita la inclusión simbólica de un extraño (el acompañante terapéutico). La vida cotidiana del acompañado será entonces el lugar a donde el acompañante terapéuticodeberá ser invitado, pero sin la pretensión de ser aceptado como igual, sino como extranjero, sin ocultar la violencia implícita y , por tanto, la amenaza que su presencia extraña representa, sin olvidar, al fin y al cabo, su condición de extranjero”… Amigo Calificado, Amigo Rentado, Shadow, Extranjero, son todas denominaciones que denotan distancia, unas más cercanas otras más lejanas, pero todas imponen un límite, una distancia que nos permita poder operar, debemos poner una distancia, y esa es la distancia que impone el encuadre, la pertenencia a un equipo interdisciplinario y su especificidad, este tridente necesario es lo vertebral del trabajo en el campo clínico y lo que garantiza la efectividad, estos tres elementos tienen su propia características ya que están atravesados por leyes que le son propias al lugar donde se efectúa el acompañamiento (domicilio, institutico, etc.), leyes propias del tratamiento específico y leyes propias que habiliten esta práctica.
Sea donde fuere, el país que lo implemente, el acompañamiento terapéutico será efectivo en el campo de las adicciones, porque su función es trabajar con el individuo y sus desavenencias, solo necesita un espacio y un equipo al cual pertenecer.
Referencias bibliográficas:  Erika Orozco Orozco, en su texto “Propuesta de Escucha en las adicciones.  Gustavo Rossi, en su libro “Lo cotidiano las redes y su interlocutores”  Gustavo Rossi en su texto “USOS Y VARIACIONES DEL “ENCUADRE” EN EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO.  Alicia Donghi en su texto “La función del Acompañante terapéutico en las adicciones” dice en la pág. 282  Alejandro Chévez, en su texto “La cuestión Del Amigo, La amistad y el extranjero” del libro “Acompañamiento terapéutico en España” (Cap. 7) de la editorial grupo 5