Fragmentos sobre la (no) indicación de un acompañamiento terapéutico. LECTURA 8

Fragmentos sobre la (no) indicación de un acompañamiento terapéutico.

            Soy acompañante terapéutico de la ONG ATUA - Red de Acompañamiento Terapéutico. También soy psicoanalista, y viví una situación con un paciente en análisis en la cual pensé sugerir el acompañamiento terapéutico, pero terminé no haciendolo. Aquí intentaré decir porque no se indicó un acompañamiento.

            Gustavo es un muchacho que, a los veinte años, tuvo un brote. Llegó hasta mi consultorio traído por los padres cuando ya no salía más de su casa. Había cambiado el día por la noche, veía televisión todo el tiempo, no se bañaba, ni comía, por asco, la comida en que fulano hubiera tocado. Sin embargo lo peor se pasó cuando empezaron los ataques agresivos, primer contra la madre, después contra la hermana, después el padre, hasta pegarle a la abuela.

            Hacía ya un año que Gustavo había terminado el secundário. Desde entonces, se aislaba dentro de casa. Sus únicas conexiones con el mundo exterior eran la televisión y las historietas (comics). Para dimensionar la gravedad de la situación, debo decir que, ya en el período inicial del tratamiento, Gustavo, después de pelearse violentamente con la hermana, amenazó suicidio rompiendo los vidrios de la ventana del departamento donde vivía, para tirarse desde allí.

            Llevamos un buen tiempo del análisis hasta que Gustavo comenzó a verse fusionado con los personajes de las historietas, y así transformo su vida en una especie de universo mágico y fabuloso. Solo después de esa distinción, pudimos investigar la mitología de sus super-héroes y super-enemigos. Eso permitió que él se reorganizase emocionalmente, pudiendo volver a frecuentar las clases preparatorias para los exámenes de ingreso a la facultad.

            La mayor demanda de contacto con los otros, aunque mínima, volvió a aterrorizarlo. La enorme retracción y la intensa angustia por tener que estar en el mundo, muchas veces me llevaban a pensar en sugerirle el acompañamiento terapéutico. Imaginaba que un curso de dibujo de historietas, por ejemplo, sería un excelente dispositivo para Gustavo ejercitar sus formas de comprender el mundo.

            Pero, a lo largo del tiempo, me di cuenta qué los “nos” de Gustavo no significaban solamente retracción. Pedía sobretodo una vida filtrada atravéz de su lentifición. Talvez porque hayamos encontrado esa lentitud, Gustavo presentó los exámenes e ingresó en la facultad. Él se puso muy contento con esa perspectiva de devenir adulto, en la manera más ordinaria que la mayoría de nosotros se organiza: una facultad, y despues, una profesión.

            Mientras tanto, en las vísperas del inicio de las clases, Gustavo llegó al pánico absoluto. Temiendo los tradicionales ritos de iniciación, muy comunes en Brasil, no sabía como llegar a la facultad para asistir a las primeras clases. El miedo de ser humillado lo hizo comenzar las clases solo en la tercera semana. La ansiedad de Gustavo creció hasta que el me confirmó que nunca más volvería a la facultad. En ese mismo día, su madre me llamó al telefono para decir que se dispondría a quedarse en la esquina de la universidad mientras Gustavo intentase permanecer en la sala. Fue entonces que pensé otra vez en el a.t.. Pensé en el a.t. como una referencia, álguien no discrepante, disponible para Gustavo y su horror. El a.t., además ser menos infantilizante y menos endogámico de que si la madre estuviese allá, podría favorecerle a Gustavo ese início, difícil ya de entrada.

            Mientras pensaba en todo eso, sentia un nítido desaliento cuando imaginaba indicar un a.t. para estar con Gustavo en ese início. Entendí qué sugerir un a.t. significaría el veredicto a respeto de mi desconfianza en la capacidad de Gustavo para enfrentar aquella situación tan crítica. Comprendí que Gustavo necesitaba contar con sus propios recursos: tenía algún deseo de superar la situación, los padres estaban próximos y podrían, por ejemplo, llevarlo hasta la puerta de la facultad; y que todo aquello no se sustentase, significaría que Gustavo no estaba preparado para dar un paso de aquel tamaño.

            A los pocos días y con mucho trabajo psíquico, Gustavo logró aproximarse a dos muchachos con quiénes estableció un vínculo y esbozó un lugar para soportar los comienzos. Todo este esfuerzo, no evitó su desistencia temporaria, ocho meses más tarde...

            Pero seguir ese análisis nos llevaría hacia más lejos de lo que nos interesa aquí, que es la indicación de acompañamiento terapéutico. Interesanos comprender que Gustavo, desde el comienzo del análisis, traía su deseo: él no quería salir de casa, él no quería venir al análisis, él no quería hacer ninguna cosa; cuando pudo ir a la facultad, inmediatamente él ya no quería ir a las clases. Tenía un “deseo de no”. De ese modo, mantenía preservada una unidad para su persona.

            Sé que se trata de una posición bien difícil y arriesgada ésa de afirmarse “siendo-no”... El fuerte incómodo que siempre sentí al pensar proponerle el acompañamiento terapéutico, tan fuerte a punto de nunca haberse materializado, venía de ese "deseo de no" que Gustavo oponía. Había en el una interioridad, un Yo formado, una Forma en la “forma del no”.

            Ahora, aproximemos esa experiencia con Gustavo del fragmento de un acompañamiento terapéutico hecho por un colega a.t., que yo seguía en una supervisión en grupo[1]. Desde  el inicio de ese acompañamiento con Alberto, el a.t. detectara en sí mismo un cansancio, causado por el “enyesamiento” de estar, todo el tiempo, al lado de un muchacho inmovilizado y helado, que no dejaba pasar nada. La historia de Alberto era llena de abandonos y una separación abrupta de la madre lo lanzara en una especie de derrumbe incalculable. Su inmovilidad paralisante intentaba garantizar una mínima interioridad para su cuerpo en riesgo de dilución.

            Hacía ya algunas semanas que, cuando el a.t. llegaba, Alberto estaba siempre sentado en el sofá. Permanecía en el mismo lugar y, a veces, en la misma posición corporal, durante todo el encuentro. Las miradas y las palabras eran raras, inclusive si el atê trataba de establecer algún contacto. La impresión de “empiedramiento” solo crecía. Congelado, Alberto no contestaba a las preguntas del a.t., ni reaccionaba a los toques que el atê experimentaba hacer en su cuerpo.

            Todo seguía alrededor de ésta casi catatonia, cuando una única cosa empezó andar. En este estado de parálisis, Alberto, en algún momento del encuentro con el a.t., empezó a babear. Lentamente, la saliva que se acumulaba en su boca desbordó, y empezó a escurrir por un canto de los labios, derramándose sobre la blusa, sin cualquier reacción de parte de Alberto. Aquella baba, escurrió adelante del a.t., como un interminable rio de saliva. Corrió sin parar, causando enorme asco en el a.t.

            Alberto parecía auto-provocarse sensaciones a través de esta substancia líquida, como hacen los autistas. Esa boca de Alberto que babeaba, abierta en la presencia del a.t., era la apertura para la dilución infinita del yo, pero era, al mismo tiempo, la configuración de una puerta para lo Abierto.

            Entonces, en ese instante, el a.t. hizo el gesto interpretante: agarrando un pañuelo de papel, empezó a enjuagar la baba de Alberto, comenzando el contorno de este agujero de dónde vertía lo sin-forma. A medida que limpiaba la baba de Alberto, el atê le suministraba las primeras marcas de algún borde. Mientras el atê circunscribía para Alberto su boca, dibujandole el esbozo de una finitud, pasó a describir su gesto. Le contaba que estaba limpiándole la boca, porque una vez más ella empezara a verter. Limpiabale la boca inerte, pensando que Alberto podría cuidar de adentro; podría... pero ya que dejaba desbordar lo de adentro, el atê secabale la baba, contornándole una boca.

            Esta situación toda se repitió más algunas veces, hasta que el propio Alberto empezó, con un pañuelo, a cuidar de la propia baba, mostrando su comprensión a respeto de los gestos del a.t.. El salto puede ser enorme, pero dos meses después de ese episodio, una pelota que siempre estuvo parada por ahí surgió, desplazando el campo de juego del cuerpo de Alberto para el espacio del patio de la casa. Alberto, sorprendientemente ágil, jugaba a la pelota.

            Entonces, dejaré en el aire una idea que me hizo aproximar ésas dos situaciones clínicas aparentemente tan diversas. Parto de la constatación de que tanto Gustavo como Alberto están enfermos; o sea, tienen disminuidas sus capacidades de producir vida en sus propias vidas. Toda fuerza libidinal de cada uno de ellos es investida principalmente en la autoconservacion de sí mismos. Pero, cada uno de ellos se enferma de modo distinto: Gustavo, por un lado, afirma, para sí y para los otros, un deseo y una voluntad propios. Mientras afirma deseo y voluntad, al mismo tiempo, enflaquece aquello que afirma cuando afirma un deseo-de-no y una voluntad de negar... Al hacer de la negación, su voluntad, desprecia la vida y la enflaquece. Transforma su vida en una ficción, irrealiza la vida, idealizandola en otra forma que yo llamaría de superior.

            Si Gustavo demuestra tal voluntad de negar, Alberto hace otra cosa, más radical: Alberto es el protagonista del nada de voluntad. Para él, no se trata de la voluntad de negar, y sí de la negación de toda voluntad. Su enfermedad es la extinción, el no-ser. Respira la abolición de la vida y en ese sentido, está mucho más abrazado con la cara mortal de la Muerte[2].

            És en la senda de esa diferencia que podremos comprender porque Gustavo resiste y recusa la entrada del atê, mientras Alberto lo recibe. La resistencia de Gustavo corresponde a la capacidad qué él tiene de afirmar algo del vivo, aunque afirme una vida negativada, mientras que Alberto quiere y necesita álguien a su lado, en su habitación, más cerca, ligado a su cuerpo que cayó en la pasividad mortífera y sin palabras.

            Así, hasta que punto podemos avanzar en la generalización para determinar en que situaciones psíquicas el acompañamiento terapéutico es una indicación qué puede dar luz a un cuerpo, y dar un cuerpo a las palabras, ¿y en que situaciones es contraindicado porque no haría más que “psicologizar” la vida y detener lo vivo?

Noviembre, 2003.

Mauricio Porto, acompañante terapéutico, psicoanalista.

E-mail: mauriciocporto@uol.com.br

Institucion: ATUA – red de acompañamiento terapéutico.

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[1] Agradezco a Enrico Faldini con quien tuve la oportunidad de compartir esta elaboración del acompañamiento terapéutico.

[2] A causa de ese propio lanzamiento en lo tan abissal, Alberto aproximase de otra muerte: una muerte que no termina, una muerte que antes es un poder-morir, infinitas veces. Esa muerte que antes es un morir, es la cara vital de la muerte. Es lo Informe. Es también aquello que Freud llamó de Inorgánico, tiempo del originario, ámbito del brotamiento original de las pulsiones antes de sus destinos, espacio intacto del Real.

[1] A causa de ese propio lanzamiento en lo tan abissal, Alberto aproximase de otra muerte: una muerte que no termina, una muerte que antes es un poder-morir, infinitas veces. Esa muerte que antes es un morir, es la cara vital de la muerte. Es lo Informe. Es también aquello que Freud llamó de Inorgánico, tiempo del originario, ámbito del brotamiento original de las pulsiones antes de sus destinos, espacio intacto del Real.

La escucha como proceso.LECTURA 7

La escucha como proceso. Una perspectiva desde la intervención social. Palabras clave ESCUCHA- INTERVENCION- ESCENARIOS- INSTITUCIONES-INCLUSIÓN Por: Alfredo Juan Manuel Carballeda “No es posible pensar en una sociedad libre si se acepta de entrada preservar en ella los antiguos lugares de escucha: los del creyente, del discípulo y del paciente” R. Barthes I La Escucha La palabra escuchar proviene del latín, auscultare, que significa prestar atención a lo que se oye. Pero, oír, también es una acción fisiológica. Esta, puede ser entendida como una forma sonora que se relaciona con el contexto en que se oye, en definitiva, a través de una señal que indica algo que más tarde va a ser decodificado, como un ruido o una voz lejana. En las instituciones, lo que se oye también está atravesado por significados que formarían el telón de fondo del escenario donde la acción de escuchar se lleva adelante. Escuchamos en contexto. Los sonidos de la institución le confieren una suerte de “musicalidad” que le otorga características singulares, le da sentido y organización al relato incluso, muchas veces, una acentuación diferenciada. De ahí que la contextualización de lo que se oye, es el inicio de la construcción de la acción de escuchar. La palabra, la mirada y la escucha son instrumentos clave en las diferentes metodologías de intervención social, forman parte de un mismo proceso y solo podrían ser diferenciadas para un análisis individualizado de cada una de ellas. Así, un oído atento, un habla adecuada y el reconocimiento y manejo de silencios oportunos son parte de la construcción de la escucha como un proceso relacional cargado de sentido. A su vez, las características de los relatos y las condiciones en las cuales los recibimos, se relacionan con un contexto definido, un escenario y un territorio donde este proceso se manifiesta y se construye en forma permanente. Escuchamos en contextos y escenarios que tienen sus propias tonalidades, sonidos y silencios, éstos constituyen el telón de fondo de ese acto. Pueden ser hostiles o acogedores, facilitando u obstruyendo la interacción de quienes hablan. La escucha implica entendimiento, selección de la información que surge de la palabra del Otro, intento de captar su lógica discursiva, determinación de los detalles importantes del relato, reflexión sobre el contenido de éste y análisis del sentido de lo dicho. www.ts.ucr.ac.cr 2 Pero, también es posible entender la escucha como una acción que se ubica dentro de un proceso histórico y social, es decir, una forma de hacer, signada por un conjunto de hechos relacionados entre sí que transcurren a través del tiempo. De este modo, las palabras, los gestos, las significaciones se van construyendo en diferentes circunstancias contextuales y pueden decir diferentes cosas. Las palabras en el espacio del diálogo, se entrelazan con el escenario de intervención, el contexto y el territorio. Escuchar en términos de intervención, implica acceder a un proceso de comprensión y explicación que intenta organizar los sentidos, pautas, códigos, implicancias, y perspecti vas de quien está hablando. Como así también una búsqueda de elucidación y revisión crítica que conforma las circunstancias, valores y perspectivas del que está escuchando. La posibilidad de visibilizar y reflexionar sobre el poder de la escucha, el silencio y las palabras en todo proceso de intervención, puede proveer de más instrumentos para comprender, explicar y hacer, entendiendo a ese Otro como sujeto de derechos y transformación social. Recuperando la noción de relato como constructor de sentido. Así, la escucha, tiene la posibilidad de salir de los lugares establecidos, adentrándose en otros donde la interacción no implica sometimiento. La capacidad de escuchar, tal vez, vaya más allá de los agentes institucionales y su actitud activa o pasiva. Se entrelaza con la historia de las instituciones, las marcas subjetivas de éstas en los diferentes actores y las políticas que fueron llevadas adelante, en territorios definidos y diferentes climas de época. En otras palabras, desde la intervención social, el “lugar” de la institución es el escenario donde la capacidad de escuchar se expresa. Es posible reconocer diferentes formas de inscripción en los escenarios institucionales como facilitadoras u obturadoras del proceso de escuchar. De ahí que, también es la institución la que escucha o la que facilita esta acción. Por otro lado, esta, también, puede entenderse desde la construcción de un espacio intersubjetivo, íntimo, donde la interpretación, codificación y comprensión de aquello que acontece puede requerir de determinadas capacidades y habilidades de quien ocupa el lugar de receptor. Es decir poniendo de relieve la singularidad del sujeto en relación a sus circunstancias, desde una perspectiva situada culturalmente. También, la escucha implica el devenir de una voz que, a través de la palabra articula cuerpo, discurso y contexto. De ahí que escuchar implique también decodificar. www.ts.ucr.ac.cr 3 En definitiva, escuchar puede significar ir más allá de la interacción entre preguntas respuestas y demandas esperadas. De ese modo es posible quitarle centralidad al acto << fisiológico>> de oír, atravesándolo por la cultura, el contexto, el territorio, la historia. De allí que es dificultoso pensar en las posibilidades de diálogo intergeneracional sin desarrollo de la capacidad de escucha, de poner en palabras la propia perspectiva de lo que acontece y lograr que esta pueda ser dialogada. II La Escucha Activa La escucha es una necesidad y como tal se transforma en un derecho. Este, se vincula con la construcción y ratificación de la identidad y la pertenencia. Como tal, habilita la posibilidad de reflexionar, aleja temores y facilita la aceptación. Ser escuchado, puede implicar la reafirmación o el inicio de procesos de re inscripción social en aquellos que fueron siendo dejados de lado en los complejos laberintos de la exclusión. La escucha se entrelaza de manera relevante con la inclusión social. Quien no puede ser escuchado, no es ratificado como un sujeto que pertenece al “todo” social. La ausencia de lugares, actividades, espacios que faciliten la posibilidad de escuchar, sostienen la exclusión y la ratifica, generando otro tipo de identidades y pertenencias efímeras, en soledad, donde la presencia del Otro es una imagen pasajera, casi espectral. Ser escuchado es un derecho que en tanto no es cumplido, separa, segrega, cosifica a ese Otro que reclama, muchas veces de forma diferente, esa condición. La circulación de la palabra, genera nuevos recorridos, construye caminos de entrada y salida, sostiene y se presenta como un elemento significativo en la construcción de lazos sociales, la ausencia de ésta es sinónimo de ausencias, soledades, aislamiento y fragmentación social. La ausencia de las palabras es tal vez una de las herramientas mas eficaces de los terrorismos de Estado y de Mercado. La denominada “escucha activa” implica un interesarse por ese Otro, estar disponible, aceptándolo como es, dando lugar a otras perspectivas o formas de comprensión y explicación. Se vincula con la habilidad tener en cuenta algo más de lo que la persona está expresando directamente. Intentando, de este modo aproximarse a los procesos subjetivos que también se dicen, pero, desde diferentes lenguajes, tonalidades de discurso y formas del habla. III La Escucha y las Problemáticas Sociales Complejas www.ts.ucr.ac.cr 4 El neoliberalismo construyó un mundo donde el habla, desde la saturación de la palabra quedó paradojalmente silenciada. La escucha en ese mundo se tornó confusa y casi imposible. La pérdida de significado de las palabras a partir del vacío de sentido en los discursos construyó nuevas formas de silencio, de ausencia, especialmente de aquellos que fueron ocupando el lugar de la exclusión. Así, el encuentro, la construcción de lazos sociales y la pertenencia se tornaron furtivos y dificultosos, atravesadas por la incertidumbre y la lógica de mercado. Mientras que el desencanto construyó nuevas formas de la vida cotidiana. La ausencia de lazo social, su fragmentación o enfriamiento obturaron, la palabra y el sentido. El llamado fin de la Historia, de las ideologías y la política, marcó al diálogo como impensado, de ahí que la escucha quedó olvidada, o remitida a una serie de pautas marcadas desde programas y proyectos donde las preguntas y las respuestas solo entraban dentro de infinitos casilleros. Tal vez, muchas de las Problemáticas Sociales Actuales se vinculen con esas ausencias y presencias. Desde hace más de diez años, en nuestro país estamos viviendo intensas políticas de inclusión social que lentamente van haciendo retornar el lenguaje, la palabra y la escucha, dentro de un contexto donde los cambios subjetivos que produjo el neoliberalismo, aún muestran tendencias hacia el silencio y la negación del Otro. La escucha, es posible solo cuando quienes la constituyen la sociedad sienten su pertenencia a un todo integrado, desde la historia, la cultura, el territorio y los afectos. Implica estar en donde la demanda se presenta o puede ser esbozada desde diferentes formas de pedido de ayuda en terrenos de padecimiento, soledad y desencanto. Es posible interpelar a los problemas actuales, como el CPS, entre otros, en la medida que la Política escuche, la Institución escuche y desde la intervención social sepamos escuchar. Estas cuestiones, de alguna manera implican la necesidad de generar estrategias de recuperación, en este caso de la palabra, la mirada y la característica multidimensional del lenguaje. Desde las prácticas hasta las políticas. Bibliografía Sugerida y de Referencia Barthes; Roland. Lo Obvio y lo Obtuso. Editorial Paidós. 1986 Carballeda, Alfredo. La intervención en lo social como proceso. Editorial Espacio 2012. Carballeda, Alfredo. Escuchar las prácticas. Espacio Editorial. Buenos Aires 2008

La Salud mental en COSTA RICA

Comparto la siguiente información: COSTA RICA: SE CIERRA EL HOSPITAL NEUROPSIQUIÁTRICO DE PAVAS, EN SAN JOSÉ
El 23 de abril, se cerrará definitivamente el Hospital Nacional Psiquiátrico de Pavas, en San José, Costa Rica, y las personas que hasta ahora viven allí –algunas hace más de dos décadas- serán reubicadas en sus ámbitos familiares o comunitarios. En un proceso similar se encuentra el Hospital Roberto Chacón Paut de La Unión, también en Costa Rica.
“Se ha logrado la defensa de un derecho de las personas con discapacidad a vivir en ámbitos comunitarios y no encerrados sólo por tener una discapacidad. Nos ha costado como país dar este paso pero lo hemos logrado”, afirmó la directora ejecutiva del Consejo Nacional de Personas con Discapacidad, Lizbeth Barrantes Arroyo.
En 2016 el gobierno costarricense promulgó la Política de Atención Integral de Personas en Situación de Abandono y Calle. La política incluye a las personas que se encuentran en situación de abandono en los hospitales.
Costa Rica, junto a otros países de la región, firmó en 1990 la Declaración de Caracas, la cual insta a la reestructuración de la atención psiquiátrica en beneficio de las poblaciones de la Región.

INTERDISCIPLINA Y SALUD MENTAL Alicia Stolkiner LECTURA 6

IX JORNADAS NACIONALES DE SALUD MENTAL I JORNADAS PROVINCIALES DE PSICOLOGÍA SALUD MENTAL Y MUNDIALIZACIÓN: ESTRATEGIAS POSIBLES EN LA ARGENTINA DE HOY 7 y 8 de octubre 2005 · Posadas · Misiones · Argentina
INTERDISCIPLINA Y SALUD MENTAL
Alicia Stolkiner
Parece indicado respetar las certeras preguntas que formularon los organizadores de estas jornadas al plantear los ejes temáticos: de qué hablamos cuando hablamos de interdisciplina, cuales son los espacios posibles de articulación interdisciplinaria y la disyuntiva entre interdisciplina o interpráctica profesional.
Trataré de referirme no sólo a los fundamentos teóricos sino a la experiencia de trabajar en investigación interdisciplinaria y compartir la actividad de equipos profesionales de salud o salud mental. También intentaré en esta exposición volver sobre algunos textos en los que, en distintos momentos, he tratado de  reflexionar sobre interdisciplina y sobre salud mental. El objetivo es contextuar e historizar la relación entre el campo de la salud mental en Argentina y el abordaje interdisciplinario, para reflexionar sobre las posibilidades y obstáculos actuales.
Esbozo de contextuación de la práctica interdisciplinaria
“Es necesario “ecologizar” las disciplinas: comprender el contexto de su producción”. Edgar Morin (2005)
En un trabajo de los ochenta planteaba:… “la interdisciplina nace, para ser exactos, de la incontrolable indisciplina de los problemas que se nos presentan actualmente. De la dificultad de encasillarlos. Los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones e imbricadas con cuerpos conceptuales diversos” (Stolkiner, A. 1987, Pág. 313). Indicaba en ese trabajo la existencia de un movimiento o tendencia, en configuración, que iba de la ciencia poseedora de un objeto y un método, a los campos conceptuales articulados en prácticas sociales alrededor de situaciones problemáticas. Es de este movimiento de lo que hablamos cuando hablamos de interdisciplina. En su base está la transformación de las formas de representar el pensamiento científico y su relación con las prácticas que sólo puede comprenderse en el contexto de las transformaciones y las crisis de un largo período.  En ese mismo contexto se produjeron simultáneamente cambios en las formas de representarse la salud y la enfermedad, lo “mental” y el bordaje de sus patologías.
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En la década del 80 ya había devenido evidente que la comprensión y la respuesta a los problemas de padecimiento subjetivo no eran abordables desde un campo disciplinario específico, y que tanto los diseños de investigación como los programas de acción debían ser permeables a la caída del paradigma hegemónico positivista y a la crisis de las explicaciones mono y multicausales. También estaba en cuestión  la revisión y debate sobre el concepto de “objetividad” del conocimiento científico.
Para esa época, definía la salud mental como un campo de prácticas sociales y señalaba la necesidad de comprender la historicidad de la configuración del mismo, que no era reducible al de la psiquiatría y su nacimiento político, analizado por Foucault (Stolkiner A., 1988).  También decía que la existencia de este campo tenía un núcleo duro que lo justificaba: el fenómeno de las instituciones asilares manicomiales y la objetivación desubjetivante del paciente.
La definición compleja del proceso de salud/enfermedad/ atención, debate profundizado por la medicina social latinoamericana, mostraba la imposibilidad de diferenciar enfermedades “mentales” de biológicas” y la indeclinable necesidad de incorporar la dimensión social en su análisis. A partir de ello, era posible afirmar que el éxito del campo de la salud mental sería, paradójicamente, su extinción para quedar incorporado en prácticas integrales de salud. Por esa causa he afirmado, en más de una oportunidad, que la función del psicólogo en las prácticas en salud no es ocuparse de los problemas o patologías “mentales”, sino de la dimensión subjetiva del proceso de salud- enfermedad-atención.
Debo recordar que, pese a no ser novedosa, la propuesta de la interdisciplina encontraba resistencias notables en los profesionales de nuestro campo. Valga el ejemplo de las vicisitudes que tuvo la de las Residencias Interdisciplinarias en Salud Mental (RISAM) de la Dirección Nacional de Salud mental.  Todo debate — como todo constructo teórico--  debe ser comprendido en su contexto. La historia de la salud mental en el país tenía antecedentes de acciones interprofesionales y marcos teóricos comunes desde la década del 60 (Carpintero E. y Vainer A., 2004). Esto se había plasmado incluso en instituciones, como el Movimiento de las Trabajadores de Salud Mental que incluía todas las profesiones del campo, en la primera mitad de los setenta, y los psicoanalistas habían ocupado un lugar en esa apertura. Posteriormente, buena parte de los actores de este proceso habían sido silenciados por la dictadura y los servicios de salud mental habían sobrevivido en particular aislamiento. Al retornar la democracia quedaba todavía por romper el efecto que el aislamiento y la invisibilidad habían tenido sobre los actores y las teorías. En contraposición, durante el retorno a las formas democráticas de gobierno la entrada del discurso de la Atención Primaria de la Salud impulsaba a trabajar desde una lógica no medicalizante y a incorporar actores no convencionales en las prácticas. Valga como ejemplo de esto las temáticas abordadas en  las Jornadas de Atención Primaria de la Salud organizadas por la CONAMER en ese período. En las realizadas en 1989 hubo una mesa sobre “Influencia del Positivismo en Salud” y una conferencia Central sobre “Dialéctica de la Integración en la Investigación Interdisciplinaria” del Dr. Rolando García.  En todas las jornadas hubo también un espacio para el debate de salud mental. Estas jornadas fueron el emergente de un momento con alta
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tendencia a la participación de la sociedad civil en salud, que habría de reducirse poco después.  En estas circunstancias, se reabría el abordaje de las problemáticas de padecimiento subjetivo desde una definición de problema multidimensional que llevaba a estrategias no reductibles al exclusivo enfoque terapéutico y/o psicofarmacológico individual. A principios de los 90 el libro de Emiliano Galende “Psicoanálisis y Salud Mental” (1990) retomaba la polémica historizando la configuración del campo y problematizando el lugar del psicoanálisis en él.
No obstante, la crisis del 1989 y el viraje posterior en la relación entre estadomercado y sociedad civil produjo un quiebre en esta posibilidad.
Mientras el abordaje interdisciplinario requiere de un contexto donde la tendencia sea a la integración,  la década del 90 se caracterizó básicamente por la desagregación y fragmentación institucional.  La reforma del Sistema de Salud, consecuente con la del Estado, profundizó la fragmentación histórica del sector salud en la Argentina y fragilizó la inclusión de sus actores.
La interdisciplina requiere de un trabajo sostenido y constante. Como afirma  Nora Elichiry (1987, pág. 337) : ..” una cooperación ocasional no es interdisciplina”  , se requiere de una actitud de “cooperación recurrente”. Si la lógica hegemónica es de competencia individual o de competencia de mercado entre profesiones y corporaciones, las condiciones de desarrollo del accionar interdisciplinario encuentran obstáculos importantes, vale a modo de ejemplo el conflicto corporativo suscitado alrededor de la Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires. También lo encuentran si el trabajo sostenido en equipo se enfrenta a condiciones de empleo inestables de sus miembros o a exigencias de rendimiento individualmente evaluadas.  Aunque resulte obvio, es necesario recordar que el trabajo interdisciplinario es un trabajo grupal. La articulación entre imaginario social e imaginario grupal y  la dimensión institucional en que se plantea la actividad son productoras de la misma, trabajan en ella.
Durante esa década los servicios de salud se vieron fuertemente tensionados por el proceso de reforma. La “mercantilización” del sistema de salud (Laurell A.C.)1 y la inclusión de la lógica y los principios de la economía neoclásica en el campo sanitario, motorizó formas de cuantificación de la productividad de los agentes del sistema que generalmente no se compadecían con el objetivo de la práctica y puso en el centro de la escena la evaluación de costo efectividad , con una definición de efectividad generalmente estrecha.
No obstante ésto, la resistencia “teórica” de los profesionales del campo de la salud mental ante lo interdisciplinario había cedido, para ser reemplazada por una mayor aceptación en el discurso, acompañada de una baja capacidad de concretarlo en hechos. Simultáneamente la profundización de las brechas de inequidad, la pauperización y el incremento del desempleo impactaban en los servicios de salud incrementando y complejizando la demanda. La necesidad de actuar mancomunadamente se imponía por los hechos y resultaba particularmente evidente en el primer nivel de atención.  Para esa época, en la                                                1 El término “mercantilización” se utiliza para designar la incorporación de la lógica y competencia de mercado como eje constitutivo del sector salud.
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investigación en terreno, escuchábamos a los profesionales del primer nivel definirse a sí mismos como “bisagra” o como “trinchera” entre el sistema de salud y las necesidades de la comunidad (Barcala A. y Stolkiner A.,2001), más que como puerta de entrada. El aumento de las barreras de acceso a los servicios tensionaba particularmente el primer nivel y deterioraba sus vínculos.
Si bien durante ese período, se careció de una política nacional de salud mental, algunas provincias (Río Negro y San Luis, por ej.) desarrollaron propuestas alternativas al modelo asilar que indefectiblemente requerían de enfoques interdisciplinarios. También hubo servicios y experiencias puntuales que lograban articulaciones exitosas.  Pero el contexto general no era favorable al desarrollo de prácticas de equipo en el área, más allá de la existencia de un discurso que las promovía.
La crisis del 2001 fue el corolario de ese proceso y conjugó el deterioro de las condiciones de vida de más de la mitad de la población, con una fuerte aparición de nuevos actores y formas de participación social ante la emergencia.  Todavía no son totalmente evaluables sus efectos en las representaciones sociales, pero muchos de los postulados que habían legitimado las reformas de los 90 se derrumbaron. Entre ellos aquel que sostenía la necesidad de un estado mínimo y prescindente frente a la operatoria del mercado. La modificación del escenario se acompaña de nuevas representaciones y nuevos actores.
En ese punto estamos ahora. Las políticas en salud vigentes no implican necesariamente un viraje radical con respecto a las anteriores en cuanto a sus postulados básicos (Comes Y., 2005), pero incluyen una mayor direccionalidad del estado y el retorno del discurso de la Atención Primaria de la Salud. En relación a la salud mental se remoza el propósito de buscar formas de asistencia y promoción en comunidad, se vuelve sobre los postulados de la atención en equipos.
En el contexto macro de la mundialización existe, en relación a salud mental, un tensionamiento de antagonismos. En un extremo se renueva un biologismo duro que tiende a encontrar en lo genético y lo orgánico la raíz de todo padecimiento subjetivo como causa fundamental, se trata de un reduccionismo extremo al servicio de invisibilizar las determinantes subjetivas y sociales. Por esta vía la atención se centra en la terapéutica individual y la prescripción psicofarmacológica, valga el ejemplo de la proliferación de diagnósticos de Síndrome de Déficit Atencional en los niños. Por otro lado desde lo teórico y desde las prácticas cotidianas se torna insostenible pensar en una comprensión y un abordaje unidimensional de los problemas. El primer polo del antagonismo representa claramente actores poderosos que van desde la industria farmacológica hasta corporaciones profesionales. El segundo probablemente se liga a la inorgánica resistencia de lo social y se manifiesta también en algunas propuestas de reforma de los sistemas enunciadas por organismos internacionales, tal el caso de la OMS. 
En ese punto estamos y en ese contexto cabe reflexionar sobre la interdisciplina y la salud mental hoy.  Conviene detenerse en algunos conceptos.
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De qué hablamos cuando hablamos de Interdisciplina:
Sintetizando, hablar de interdisciplina significa situarse necesariamente en un paradigma pos positivista. Reconocer una contraseña que agrupa a quienes adhieren, de diversas maneras, a una epistemología que no homologa el objeto del conocimiento al objeto real, que reconoce la historicidad y por lo tanto la relatividad de la construcción de los saberes disciplinarios, que no supone relaciones lineales de causalidad y que antepone la comprensión de la complejidad a la búsqueda de las partículas aisladas. En uno de sus textos sobre abordaje de sistemas complejos, Rolando García plantea: ..” se trata, en primera instancia de una metodología de trabajo…,pero al mismo tiempo, un marco conceptual que intenta fundamentar el trabajo interdisciplinario sobre bases epistemológicas” (1986). Esto diferencia la interdisciplina del “collage posmoderno”.
La interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teoría unívoca. Ese posicionamiento obliga básicamente a reconocer la incompletud de las herramientas de cada disciplina. Legitima algo que existía previamente: las importaciones de un campo a otro,  la multireferencialidad teórica en el abordaje de los problemas y la existencia de corrientes de pensamiento subterráneas --de época-- atravesando distintos saberes disciplinarios. La actividad interdisciplinaria, sea de la índole que sea, se inscribe en la acción cooperativa de los sujetos, requiere de ello. Pese a esa plataforma común hay distintas corrientes sobre la interdisciplinareidad.
También podemos decir que hay puntos de confluencia entre el enfoque interdisciplinario y las estrategias cualitativas de investigación. El central está en la relación sujeto-objeto de conocimiento. Reconocer que no existe un constructo teórico sin sujeto implica una relativización del concepto de objetividad que incluye dentro de la producción misma de conocimientos la dimensión ética y política de los mismos (Alvesson M y Skölldeberg, 2000).
Por último quiero reiterar un desafío mayor  que se presenta particularmente en las prácticas: cómo integrar saberes que no son disciplinarios, que no se estructuran como conocimientos científicos. Esta es una pregunta que atraviesa la dimensión estética y el arte (cabe recordar que la producción artística es, también, una forma de comprensión de la realidad), la ética y los constructos de las comunidades y los actores. Sobre esto volveré luego.
Los espacios posibles de articulación interdisciplinaria
“En el debate actual sobre lo interdisciplinario, se superponen con una cierta yuxtaposición dos tipos de prácticas: la de la investigación interdisciplinaria y la de la configuración de equipos interdisciplinarios asistenciales.  Esta yuxtaposición es esperable dado  que la diferencia es de énfasis en cuanto al producto. En el caso de la investigación el énfasis es la producción de conocimientos. En el caso de los equipos asistenciales el énfasis está en la acción. Nadie, no obstante, podría separar de manera absoluta la investigación de su efecto en las prácticas y nadie podría suponer que el desarrollo de acciones no produzca, o deba producir, simultánemente conocimientos. Más aún, sería esperable un futuro en que esta
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diferencia se diluyera a su mínima expresión” (Stolkiner A.,1999).  De esta afirmación se deduce que los espacios de la práctica interdisciplinaria en salud mental son el ámbito académico e investigativo, y el de las diversas acciones, programas e instituciones de salud.
En el primer punto de esta exposición me he detenido en los obstáculos que las formas institucionales del sector salud suelen constituir para el abordaje por problemas y en las posibilidades que abre la profundización de estrategias de atención  de Atención primaria de la Salud comprendida como reordenamiento de los postulados del sector no como puerta de entrada. Vale dedicarle unas líneas a la investigación.
Las  instituciones universitarias  tienden a organizarse disciplinariamente y configurar un campo y un discurso. Con respecto a ello escribe Mario  Testa (1997): ..”el discurso universitario postula una doble normatividad: la que deviene de la autoridad de quien lo emite y la que deriva del método con el cual se lo formula. Vamos a llamar al primero `académico´  y al segundo ´científico´”..  Señala el carácter doblemente preformativo del primero :…”no sólo pretende el acaecimiento de lo que enuncia sino que afirma la verdad de su propia enunciación” y lo considera el sustento principal de la ideología del modelo médico hegemónico y del status de su práctica. Con respecto al discurso científico considera que puede definirse, dadas sus condiciones de producción,  casi por oposición al discurso académico, por su multiplicidad de voces y porque es demostrativo, no performativo. Esta tensión es máxima en momentos en que las instituciones  universitarias también están en proceso de revisión de sus postulados fundantes.  En ellas la investigación interdisciplinaria comienza a construir espacios a contrapelo de una tendencia académica que pugna por fortalecer compartimentos y superespecializaciones como sostén de la pugna de poder de sus agentes.
Nuestra experiencia en investigación interdisciplinaria nos enfrentó, más de una vez, con la resistencia de las instancias que no saben muy bien donde colocar, en la estructura prefigurada, este “espécimen”. Hemos experimentado que ese espacio de cierta  marginalidad o desterritorialización, este funcionar en el borde o en interfase, tiene costos pero también amplía los márgenes de libertad del pensamiento.
La investigación interdisciplinaria requiere de un particular esfuerzo metódico de articulación: entre cuerpos teóricos, entre niveles de análisis y entre dimensiones temporales. Cuando se trata, además, de Investigación en Políticas, Sistemas y Servicios de Salud complejiza la relación teoría—práctica ( revisa el concepto tradicional de transferencia de resultados) e  incorpora actores no convencionales al proceso de investigación (Stolkiner A., 2001).
El otro espacio de prácticas interdisciplinarias es el de equipos y programas de salud/salud mental, la última pregunta de los organizadores de este evento.
Interdisciplina o Interpráctica Profesional
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En un trabajo anterior (Stolkiner A. 1999 II) planteaba que en el caso de los equipos llamados interdisciplinarios de los servicios y programas de salud,   la composición de los miembros se desliza desde los campos de las disciplinas a los de las incumbencias  y perfiles profesionales. Los contextos institucionales en que se desenvuelven no son académicos y pregnan fuertemente sus prácticas. Para contemplar problemas y requerimientos específicos preferiría diferenciar los equipos que se insertan en Servicios Hospitalarios de aquellos que se desenvuelven en prácticas comunitarias.
En estos últimos es cada vez más frecuente que algunos de sus miembros no sean profesionales  o no representen una disciplina científica sino otro tipo de saber (saberes no-disciplinarios). Tal el caso de la dimensión estética y simbólica que puede aportar un miembro que proviene del campo del arte y no de la ciencia, o la acumulación de saberes que aporta un  educador popular o  un operador con niños que están en la calle. Interesante desafío al cual me había referido tangencialmente en el primer número.
La primera tarea de construcción inter-saberes que desafían estos equipos es, obviamente, la formulación del programa a desarrollar y de sus objetivos. La base de la misma es la definición del problema y de sus actores. El marco referencial común implica, entonces, acuerdos básicos ideológicos: cual es el tipo de relación que se intenta construir entre equipo asistencial y “beneficiarios” del mismo, por ejemplo: Cómo se define al sujeto de estas acciones?. No es lo mismo proponer un programa vertical que una metodología participativa de programación, no es lo mismo definir  a los sujetos de asistencia como “menores” que como “niños y adolescentes” (por citar un ej. que hace a la diferencia entre adherir a la Ley de Patronato o a la Convención Internacional de los Derechos del Niño/a). Los márgenes de autonomía del equipo en sus definiciones, dependerán del marco institucional y de los planes en los que se inscribe, además de las complicadas tramas burocráticas en las que suelen encontrarse atrapados.
Al estar demasiado cerca de las demandas y necesidades sociales,  y demasiado lejos de los ámbitos destinados a la reflexión; la temporalidad de estos equipos suele carecer de dispositivos específicos en los cuales conceptualizar rigurosamente sus prácticas. Estos dispositivos son los espacios necesarios para pasar de la sustentación pragmática o intuitiva a la explicitación de los distintos saberes en interjuego, resulta indispensable que los constituyan e institucionalicen. Uno de los pasos para sistematizar los conocimientos producidos en las prácticas es Incorporar  herramientas de  investigación. Hay un límite muy fino entre una investigación y las herramientas no convencionales de evaluación de programas y servicios. Buena parte del propósito de la Investigación en Sistemas y Servicios de Salud es realizar un enlace entre los investigadores académicos y los actores del sector salud, fructífero para ambas partes. (Almeida C., 2000)
En el espacio hospitalario y de atención de mayor complejidad lo esperable sería pasar de la “interconsulta” a la integración de acciones de salud mental en los servicios, con el objetivo de revertir la desobjetivación de las prácticas tradicionales. Este proceso puede venir de la mano de la modificación posible de la institución hospitalaria desde una agrupación de servicios por órgano a
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patología a una red de prestaciones por cuidados progresivos que tenga como figura central al sujeto de la atención.
Pese a estas consideraciones, debemos reconocer que el núcleo de las prácticas interprofesionales es el abordaje interdisciplinario. Sucede que en ellas se conjugan otros problemas: todo grupo humano pone en juego la cuestión del poder. Un discurso disciplinario y una competencia profesional son herramientas de poder, aceptar su limitación reduce el mismo. En los equipos de salud lo interdisciplinario se manifiesta cuando la distribución de funciones y la importancia relativa de cada saber se define en relación al problema y no por el peso o tradición de cada profesión. Suelen ser equipos con coordinaciones flexibles y no con jefaturas asignadas según profesión.  Resulta generalmente necesario para constituirlo un “operador de interfase”  un agente que comprenda horizontalmente el lenguaje de las distintas disciplinas en juego y opere como traductor.
Querría terminar con una observación personal: pese a las condiciones particularmente desfavorables, me sorprende encontrar equipos que, en distintos lugares del país, desarrollan experiencias particularmente ricas e innovadoras. Debiéramos atender a esta manifestación de potencia. Uno de los beneficios del accionar interdisciplinario o interprofesional , cuando se logra, es que la acción cooperativa reemplaza el derroche de energía puesto en juego en los procesos de rivalidad y competencia entre pares, indirectamente podría favorecer el configurarnos como actores del sector.
Bibliografía citada:
Almeida Celia: “Delimitación del campo de la Investigación en Sistemas y Servicios de Salud: Desarrollo Histórico y Tendencias” Cuadernos Para la Discusión No 1, Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur. Río de Janeiro.2000.
Alvesson Mats and Sköldberg Kaj: “Reflexive Methodology-New vistas for Qualitative Research” , SAGE  Publications, Great Britain. 2000 Acceso:  www.sagepub.com
Barcala Alejandra, Stolkiner Alicia, y equipo de investigación UBACyT PT 48: “Accesibilidad A Servicios De Salud De Familias Con Necesidades Básicas Insatisfechas: Estudio De Caso” VIII Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicología de la UBA, Buenos Aires, 2001.
Carpintero E. y Vainer A.: Las Huellas de la Memoria—Psicoanálisis y Salud Mental en la Argentina de los 60 y 70. Tomo I: 1957-1969” Topía Editorial, Buenos Aires 2004.
Comes Camila: “Políticas en Salud en la Argentina: después de la reforma ¿hemos cambiado el rumbo?”  Doc. Laboris de la Investigación UBACyT P077, Directora: Alicia Stolkiner. Buenos Aires 2005.
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García Rolando : “Conceptos básicos para el estudio de sistemas complejos” en el libro Los Problemas del Conocimiento y la perspectiva ambiental del Desarrollo comp. De E. Leff, Siglo XXI , 1986.
Galende Emiliano: “Psicoanálisis y Salud Mental- Para una Crítica de la Razón Psiquiátrica” Ed. Piados. Buenos Aires. 1990.
Morin Edgar: “Sobre la Interdisciplinareidad” www.pensamientocomplejo.com.ar   25/3/2005
Laurell A. C.: “La Salud: de Derecho Social a Mercancía”. Del Libro: Nuevas Tendencias y Alternativas en el Sector Salud. UAM Xochimilco - Fund F. Ebert, Mexico 1994.
Stolkiner Alicia: “De interdisciplinas e indisciplinas” del libro El Niño y la EscuelaReflexiones sobre lo obvio” comp. De Nora Elichiry, Ed. Nueva Visión, Buenos Aires 1987.
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Stolkiner Alicia : “La Interdisciplina: entre la epistemología y las prácticas”. Revista Campo Psi-Revista de Información especializada” Año 3 , No 10 , Abril de 1999, Rosario.  (acceso : www.campopsi.com)
Stolkiner Alicia : “Equipos Interprofesionales y algo más: ¿es posible hablar de intersaberes?”. Revista Campo Psi-Revista de Información especializada” Año 3 , No 12 , Agosto de 1999, Rosario.  (acceso : www.campopsi.com)
Stolkiner Alicia : “Research and health policies: Including the social actors in the research”. Presentado en la 12th European Conference –School of Public Policy, University College. Londres Mayo de 2001 (12 páginas)
Testa Mario: “Saber en Salud: La construcción del conocimiento” Lugar Editorial, Buenos Aires, 1997.

Bol. Trastor. adict. vol. 2 no 2 - 2017, GRUPO DE INVESTIGACIONES SOBRE ADICCIONES UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA

LECTURA N° 5

ENCUADRE ABIERTO Y CLÍNICA DE LO COTIDIANO[1]

Leonel Dozza de Mendonça[2]

            Solemos decir que el Acompañamiento Terapéutico tiene lugar en los ámbitos comunitario, domiciliario-familiar y cotidiano del paciente, pero quizá no somos del todo conscientes de en qué medida ello problematiza todo lo relacionado con el rol, tarea, encuadre e intervención.

Respecto al encuadre, sostengo que se trata de un encuadre ambulante y abierto, aunque en este contexto me ceñiré a la noción de encuadre abierto pensado desde la Clínica de lo Cotidiano.

En la consulta, así como en prácticas grupales en instituciones, etcétera, por lo general se opera desde un “encuadre cerrado”, en el sentido de que la intervención se dirige exclusivamente a la persona o grupo en cuestión y, a la vez, el terapeuta o coordinador trata de cuidar para que terceros no intervengan, para que no interrumpan la sesión o no “molesten”. Concretamente,  en el encuadre cerrado las puertas suelen estar cerradas.

En cambio, en la Clínica de lo Cotidiano operamos desde un Encuadre Abierto, tanto hacia dentro como hacia fuera. Aquí no siempre hay puertas y las que hay suelen estar entreabiertas… aunque a veces con el cartelito de “no molestar”. En este sentido, quisiera analizar algunas situaciones en que:

            1) La intervención del Acompañante va dirigida a algún elemento del contexto inmediato del paciente (vecino, amigo, camarero); y

            2) Las personas del contexto participan en el Acompañamiento Terapéutico.

Encuadre Abierto hacia fuera

            Si bien es cierto que sería megalomaníaco pretender alterar el contexto del paciente, el encuadre del Acompañamiento Terapéutico contempla la intervención selectiva y limitada sobre algunas personas del contexto en que el paciente está inserto.

            Por lo general, no se trata tanto de organizar un encuadre formal para intervenir de forma sistemática ante tales situaciones, ni de convocar reuniones con las vecinas de la derecha y de la izquierda (si bien, según el caso, esto se puede hacer). En este contexto quisiera destacar las intervenciones que tienen lugar en el ámbito de situaciones cotidianas.

             Sereno (1996) cuenta la anécdota en que estaba con un paciente esquizofrénico (Pedro) en el portal del edificio donde éste vivía. Pedro les preguntaba a unos chicos si ellos tenían padre. Ninguno le hizo caso, pero el portero se fue aproximando poco a poco mientras barría la acera. Pedro le preguntó si tenía padre:

Dirigiéndose a mi, [el portero] preguntó si desde que conozco a Pedro él siempre fue así; o si era diferente, y ahora está peor. Dice que Pedro es el loco más loco que él conoce. "Pregúntaselo a él", dije. Pedro contestó: "¡¡No!! Antes yo era mucho peor. ¡Ahora estoy bien, muy bien!" Sin saber qué decir -y aparentemente con muchas dudas-, el portero decidió volver a su escoba. (Sereno, 1996, 169, trad. y corch. LDM)

            Aquí se puede observar algo que sucede con cierta frecuencia, a saber: que alguien le pregunta al Acompañante acerca del paciente; no sólo como si éste no fuera capaz de hablar de sí, sino también como si no estuviese presente o no existiese. Ello tiene que ver con la existencia fantasmática en la psicosis, debido en gran medida a las actitudes que las personas en general suelen adoptar ante el psicótico.

            Suele hablarse de la incapacidad del psicótico en lo que se refiere a la terceidad. Sin embargo, en la anécdota dicha dificultad aparece en el portero, quien invita la Acompañante a una relación dual basada en la exclusión del tercer elemento. Invitación seductora, dado que pone a la Acompañante en el lugar de la que sabe y habla del psicótico y por él. Pero también una invitación excluyente, dado que tiende a anular la presencia y la voz de Pedro.

            Ello hace recordar los planteamientos de Foucault (1964) acerca de la Época Clásica, en la cual la razón (portero) habla con la razón (Acompañante) acerca de la sinrazón (paciente). Quiere saber de ella, pero sin mirarla ni escucharla.

            Con un gesto sencillo la Acompañante hace una intervención bastante precisa: "Pregúntaselo a él". Ante la renuncia de la Acompañante a participar en aquél vínculo en que la razón habla con la razón acerca de la sinrazón, el portero se va confundido, pero quizá sabiendo que Pedro podía hablar.

            Desde el relato de la anécdota no es posible evaluar el posible efecto de esta intervención; pero basándome en otras situaciones similares diría que, en mayor o menor medida, es posible contribuir a resignificar las imágenes que las personas (porteros, camareros, vecinos) tienen del paciente, así como determinados vínculos alienantes que se organizan en función de tales imágenes.

            Además, y partiendo de que al parecer el portero se fue confundido, hipotéticamente considero que, si la Acompañante hubiese aceptado su "invitación vincular", posiblemente lo confusional aparecería en Pedro. Generalizando esta hipótesis, diría que esta modalidad interactiva alienante tiende a fomentar aquellos estados de aturdimiento, desconexión y "mirada perdida" comúnmente observables en psicóticos, constituyendo lo que denomino “síntoma vincular o intersubjetivo” (que aquí no podré desarrollar).

            Volviendo a la cuestión del encuadre, diría que se trata de un encuadre abierto en el sentido de que autoriza “intervenir” sobre terceras personas que no pertenecen al encuadre del Acompañamiento Terapéutico, lo cual no deja de ser un poco paradójico.

Ahora bien, aquí corresponde formular una advertencia: si intervenimos sobre alguien que no nos ha convocado ni autorizado a que lo hagamos, eso es una agresión (muy común en reuniones de psicólogos y sobre todo si son psicoanalistas); de modo que tiene que haber unas condiciones para que no lo sea, a saber:

            a) La intervención no debe cuestionar directamente el lugar del otro, ni pretender explicitar lo que le pasa. Cuando la Acompañante dice “Pregúntaselo a él”, no está tratando de revelar directamente nada del portero, no le está diciendo “me parece que usted…”, porque hacerlo podría considerarse una agresión si se hace desde un lugar técnico o clínico. En la anécdota, lo que hace la AT es poner en escena su comprensión de lo que está ocurriendo. De hecho, en este caso, lo que hace es desmarcarse ella misma de la “propuesta vincular” que le planteaba el portero.

            b) Tales intervenciones no serán sistemáticas, sino que tendrán lugar en el ámbito de las relaciones cotidianas del paciente (es decir, no se trata tanto de organizar un encuadre formal, tipo reunión).

            c) Por ultimo, decir que el hecho de que el encuadre esté abierto hacia fuera, no significa que estará abierto a todo lo que esté fuera. Esta apertura se limita a aquellas situaciones y personas que de alguna forma bloquean el flujo del Acompañamiento o bien reflejan modos de vinculación que alienan al paciente (como en el caso del portero).

Encuadre Abierto hacia dentro

            Si antes veíamos que el encuadre de la Clínica de lo Cotidiano está abierto de dentro hacia fuera, ahora corresponde decir que también está abierto de fuera hacia dentro, es decir: abierto a la participación de terceros e incluso a sus posibles “intervenciones”; aunque también aquí se trata de una apertura selectiva y con “filtros”.

            A veces ocurre que el paciente propone, implícita o explícitamente, que un amigo o familiar esté presente durante el encuentro, o simplemente esta presencia se produce espontáneamente. No es poco frecuente que los Acompañantes sientan dificultades a la hora de facilitar tales inclusiones e incluso que las vivan como una “intrusión”, por ejemplo, cuando un familiar “interrumpe” la “sesión” y se queda con el paciente y Acompañante en el salón. Entonces se habla de “ataque al encuadre”.

            Sin embargo, si partimos del principio de que el encuadre de la Clínica de lo Cotidiano es un encuadre abierto, debería de parecernos interesante el hecho de que algún amigo o familiar esté presente, dado que ello puede brindarnos un material vincular muy importante en lo que respecta a la evaluación e intervención.

            Otro ejemplo muy común es el caso de los camareros en las cafeterías. Si partimos de la idea de que uno de los objetivos del Acompañamiento Terapéutico puede ser contribuir a crear una red normalizada de apoyo, el hecho de que el camarero se detenga a hablar debe considerarse algo positivo.

            En otros términos, el encuadre está abierto a todas aquellas participaciones que contribuyan en la consecución de la Tarea.

            Otro tipo de situación común se da, por ejemplo, cuando una madre llama para cancelar un Acompañamiento alegando que ella irá con su hija al psiquiatra ese día. Desde la noción de encuadre abierto no dudaremos en contemplar la posibilidad de proponer acompañar a nuestro paciente y su madre al psiquiatra, y es importante marcar (que no imponer) esa característica del encuadre a los familiares.

Con la explicitación del encuadre no hay casi ningún motivo que justifique la cancelación de un encuentro de Acompañamiento Terapéutico. Por supuesto, y más allá de las dificultades del paciente y familiares para dejarse Acompañar en situaciones cotidianas, es respetable que no quieran que el Acompañante esté en la casa, por ejemplo, si van recibir determinada visita.

En todo caso, la noción de encuadre abierto es una consigna que hay que transmitir al paciente y familiares.

En el extremo, en más de una ocasión me he encontrado el caso de pacientes que no salían con el Acompañante debido a que creían que éste iba a hacerle “terapia a domicilio”… es decir, con un “encuadre cerrado”.

Hay que tener en cuenta que, si la noción de encuadre abierto rompe los esquemas de referencia “clásicos” del Acompañante, lo mismo ocurre con los pacientes y sus familias, quienes por lo general han pasado por diversos procesos de tratamiento en encuadres cerrados.

Por otra parte, también tenemos aquellos casos de familiares que suelen estar presentes o presentarse con frecuencia durante los encuentros. Por lo menos como punto de partida, diría que un familiar nunca “interrumpe” una “sesión”; porque en Acompañamiento Terapéutico no hay “sesión” en el sentido de relación dual, y de ahí que opto por llamarlo “encuentro” y así marcar que se trata de otra cosa… es otro encuadre. Y si no hay “sesión” tampoco hay interrupción de la sesión por parte de la familia… porque ellos están en su casa y, si acaso, somos nosotros quienes interrumpimos algo. Es decir, que no podemos pretender sostener una relación dual y ocupar profesionalmente el hogar familiar como si se tratara de nuestra consulta o un centro de rehabilitación.

Ahora bien, otra cosa muy distinta es que la actitud de determinado familiar resulte intrusiva y poco respetuosa en relación al paciente y el trabajo del Acompañante Terapéutico, o que entre en la habitación sin llamar etc; pero esa intrusión no está marcada por el encuadre en sí, sino por el hecho de que hay una actitud intrusiva.

El hecho de que el encuadre sea abierto no significa que no pueda haber puntos de cierre, acotamiento o límites; pero estos puntos se van estableciendo desde el vínculo o desde la clínica. Por ejemplo, si observamos que entre madre e hijo se producen discusiones compulsivas que no contribuyen a la Tarea, podemos tratar de encuadrar que la madre no esté demasiado tiempo presente o que los encuentros se den fuera de la casa; pero, insisto (con otros términos), eso ya es la clínica o manejo de los aspectos dinámicos del encuadre; no tiene que ver con la estructura.

La estructura del encuadre de la Clínica de lo Cotidiano, aunque selectiva, es abierta.

He observado, en mi experiencia como Acompañante, formador y supervisor, que los Acompañantes Terapéuticos suelen encontrar dificultades a la hora de sostener, en la teoría y sobre todo en la práctica, esta noción de encuadre abierto. Ello puede deberse a que la inclusión de un tercero real se contrapone a su formación como psicoterapeuta (u otra profesión) que trabaja en la consulta, con un “encuadre cerrado” que se basa en proteger la intimidad del espacio y mantener la relación dual; o bien se contrapone a su esquema de referencia como coordinador de grupos, en los que también se opera desde un “encuadre cerrado”.

Además, un encuadre abierto siempre será más complejo, polifacético y polifónico que un encuadre cerrado, y esa mayor complejidad expone en mayor medida al Acompañante Terapéutico a ansiedades de tipo confusional… y una forma defensiva de acotar la confusión puede ser operando con un encuadre cerrado; es decir: empleando un esquema de referencia conocido ante una situación desconocida o desconcertante.

Por otra parte, desde un encuadre abierto el Acompañante Terapéutico tendrá que sostener, en mayor medida, la tensión de Acompañar bajo la mirada de un tercero, y a la vez la tensión de ser él el tercero.

Por todo ello me gusta insistir siempre en la importancia de la formación para los Acompañantes Terapéuticos, y sobre todo en la importancia de una formación que contemple las especificidades de la Clínica de lo Cotidiano.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Sereno, Deborah,

1996    "Acompanhamento terapeutico e cidade"; Tesina: Universidade de São Paulo.

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[1] En presente artículo es un fragmento revisado del libro “Acompañamiento Terapéutico y Clínica de lo Cotidiano”, Amazing Books, http://amazingbooks.es/acompa%C3%B1amiento-terap%C3%A9utico.

[2] Doctor en Psicología por la Universidad Complutense de Madrid. Nascido en Sao Paulo, Brasil, reside en Madrid desde 1990, siendo el principal responsable de la divulgación del AT en España. Director del Centro de Día y del Equipo de Apoyo Social Comunitario “Parla” (Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid, Fundación Manantial). E.mail: cursoformacion.at@gmail.com