Entrevista a Kuras de Mauer

Entrevista a Susana Kuras de Mauer

26/12/2011- Por Emilia Cueto - Realizar Consulta

La entrevista a Susana Kuras de Mauer nos transporta a los comienzos de su práctica vinculada al Acompañamiento Terapéutico, tiempo que llamará de la “prehistoria” y que coincide con los primeros desarrollos de esta figura en Argentina, donde es una de sus pioneras. Encontraremos anécdotas y reflexiones que van desde aquellas marcas iniciales a los ámbitos más recientes en los que se implementa este dispositivo -tal como lo denomina la entrevistada siguiendo a Foucault- y la importancia de su inclusión en patologías graves. Pero también nos hablará de los obstáculos y el porqué de la necesidad de una habilitación que legitime el ejercicio de la tarea.

- Los inicios de su práctica vinculada al Acompañamiento Terapéutico datan del año 1971, ¿qué la llevó a elegir ese ámbito?

- Siendo estudiante de la carrera de psicología de la UBA conocí a Eduardo Kalina, quien trataba pacientes graves, especialmente adolescentes adictos y proponía, ya entonces, estrategias clínicas de abordaje que incluían en su seno a psicoterapeutas, psiquiatras, terapeutas familiares, y lo que por entonces llamábamos “amigos calificados”. Sin vacilar, bendije esa posibilidad de integrarme a un equipo asistencial, que me dio la oportunidad de trabajar, aprender y formarme, mientras asistíamos a jóvenes, en su mayoría psicóticos.

Recuerdo que mi entusiasmo era tal, que luego de haber trabajado un largo mes, cuando me reclamaron que no había pasado mis honorarios correspondientes, ¡me enteré que se trataba de una tarea remunerada!

El equipo era ambulatorio y su filosofía de trabajo era evitar, en lo posible, la institucionalización de los pacientes sobre todo las internaciones prolongadas. La red de contención necesaria incluía desde el momento de la consulta misma, lo que denominamos un chaleco humano, que les brindara la posibilidad de transitar el proceso de tratamiento sin aislarlos ni confinarlos al “cliniquismo”. Fue esta convicción de que hay una clínica esperanzada, con propuestas asistenciales que se aproximen al sufrimiento psíquico con una ideología terapéutica innovadora, el motor de esta inserción en el territorio del acompañamiento terapéutico.

- Usted es una de las pioneras en nuestro país en lo concerniente a ese campo, ¿a quienes ubicaría como sus antecesores y/o maestros?

- Pertenecer a la prehistoria, es ante todo un honor y además un problema. Las marcas de época se gestan siempre en contextos sociales que las van haciendo posibles. Sin duda la inclusión del acompañamiento se inscribe en una corriente psiquiátrica dinámica, que rompe con una concepción atomizada del sujeto, e inscribe al paciente y su padecimiento en una problemática familiar y social. En nuestro país Enrique Pichón Rivière, José Bleger, el Servicio de Salud Mental que dirigió Mauricio Goldemberg, Valentín Baremblit y sus patrullas, generaron con sus aportes un contexto inspirador para esta profesión. Por otra parte la antipsiquiatría, Laing y Cooper, Franco Basaglia, Michel Foucault propusieron, cada uno desde su especialidad rupturas con el modelo psiquiátrico clásico introduciendo así ideas renovadas en torno a la atención en Salud Mental.

En mi experiencia personal fue el empuje de Eduardo Kalina y su convicción de que pensar en equipo es indispensable para trabajar con pacientes muy perturbados, aquello que atesoro como fundante. De aquel entonces se forjaron vínculos intensos que nos marcaron en múltiples sentidos. Por mencionar unos pocos, hablo de Santiago Korin, Jorge García, Gerardo Rubinstein, Eduardo Vera Ocampo, Mirta Estamati, Miguel Bianucci, Javier Chimera, Carlos Pierini, Susana Gutierrez Posse, Dona Bentolila. Resalto en especial a Silvia Resnizky, con quien en los últimos 40 años hemos transitado juntas un camino de conceptualización sobre los dispositivos clínicos de múltiple abordaje. Hemos escrito ya cuatro libros dedicados al tema del acompañamiento.

- Anteriormente mencionaba a la antipsiquiatría, ¿Considera que también han tenido incidencia en los orígenes de los A.T. las corrientes desmanicomializadoras?, ¿de qué manera?

- Sin duda. El espíritu de las corrientes que sostienen que la enfermedad no puede ser pensada por fuera del sujeto que la encarna y del contexto familiar y social del que forma parte ha incidido en el surgimiento del acompañamiento terapéutico. El acompañamiento forma parte de una propuesta alternativa que buscó desde sus comienzos trabajar para recuperar la dignidad del ser humano ignorada en la asistencia asilar. Los antipsiquiatras y quienes propulsaron la creación de comunidades terapéuticas auspiciaron modos revolucionarios de pensar la enfermedad mental, proponiendo una apertura que resultaba fundamental.

Recuerdo que el capítulo inicial de nuestro primer libro se titulaba “Contra la enfermedad como delito” y llevaba como epígrafe una frase de Hipócrates que decía: “médicos por lo menos no causéis daño”.

La reclusión, la medicalización amordazante, las etiquetas diagnósticas alienantes, necesitaron de fuertes denuncias y corrientes comprometidas en desmanicomializar a sus enfermos para ayudarlos a encontrar nuevamente el sentido de vivir en sociedad.Pensamos pues para el abordaje en salud mental en modelos abiertos a lo heterogéneo y cambiante, en libertad, no en el encierro. 

- ¿Cómo y cuando se comenzó a implementar la figura de AT?

- Cómo ocurre con los orígenes en general, es muy riesgoso atarse a una mirada monofocal y estática de los comienzos. Más aún, insistir en hacerle un ADN para fijar la paternidad del tema, no parece ser una idea interesante. Como decía recién, pertenecer a la prehistoria ágrafa del acompañamiento es un problema justamente porque las experiencias eran clínicas, y hasta podría decirse épicas, y el intercambio entre distintos polos de pertenencia era aun informal. Lo que no cabe duda es que el surgimiento de este nuevo rol, como decíamos en los comienzos, está asociado a la insuficiencia de enfoques convencionales. A los límites que nos impone la clínica, necesitada de ampliar las herramientas terapéuticas para hacerle frente al dolor psíquico extremo.

Con pudor y con orgullo seguimos recordando, anécdotas de los comienzos, propias de tanteos de la inexperiencia, como correr por la calle a un paciente adolescente, alto y ágil fugado del hospital de Día mientras llegaba el acompañante de reemplazo. Yo corría a pie y Jorge, el AT que venía a reemplazarme en su Fiat 600. Cuando encontramos finalmente al paciente, algunas cuadras más adelante cometimos el error de subirnos al Fitito los tres con la pretenciosa ilusión de que el paciente pudiera reflexionar sobre su acting out… Eran los tempranos setentas, los pacientes jóvenes adictos eran fácilmente identificables, con aspecto hippie y lugares de reunión muy puntuales y acotados como la Galería del Este o el BaroBar. De manera que en aquel escenario inicial los amigos calificados fuimos comenzando a incluirnos como jóvenes estudiantes, con vocación asistencial, creatividad y convicción de que el trabajo en equipo podría hacer de este recurso un aporte terapéutico.

Había que inventarlo todo. Padecimos durante décadas del desconcierto de los legos, de la resistencia de los psiquiatras a aceptar los déficits y cuestionamientos al poder médico vertical y de la aprehensión de los psicoterapeutas a incluir acompañantes cuando el estado clínico de un paciente así lo requiere. La práctica clínica, que surgió con fuerza en el ámbito privado, tuvo una seria dificultad de entrar en el ámbito de los Hospitales públicos durante la Dictadura militar. En aquel entonces yo integraba el equipo de niños y adolescentes del Policlínico Avellaneda, que dirigía Silvia Berman. Fuimos echados todos de los Servicios hospitalarios de Salud Mental, que quedaron desmantelados y arrasados en su conjunto. Pese a eso seguimos trabajando en grupos, reflexionando sobre la función de acompañar, viviendo momentos de riesgo mientras acompañábamos a nuestros pacientes en la vía pública, pero seguimos adelante. Recién con la vuelta de la democracia, en 1983, tuvimos la posibilidad de reaparecer con mayor fuerza y congregarnos nuevamente. Allí ocurrió un hecho curioso, que recién ahora lo ligo a la salida de aquello que Santiago Kovadloff llamó “Cultura de Catacumbas”. En noviembre de 1983, atravesadas por el compromiso creciente con el acompañamiento terapéutico, organizamos y presidimos con Eduardo Kalina y Silvia Resnizky el “Primer Encuentro Argentino sobre Acompañamiento Terapéutico en Psiquiatría” donde  170 participantes debatieron con los pioneros que alojaron y habilitaron el ejercicio del acompañamiento. Allí Lía Ricon, Ricardo Grimson, Javier Chimera,  Jorge García Badaracco, Octavio Fernandez Moujan, Santiago Korin, Oscar Olego, Juan Yaría, se manifestaron en relación a lo nuestro. Curiosamente este primer hito, quedó sepultado o salteado de los relatos que historizan el itinerario de esta profesión. Dos años más tarde, en ocasión del Segundo Encuentro Argentino de Acompañamiento publicamos aquel primer libro dedicado al acompañamiento, en Editorial Trieb.

Durante años padecimos y nos afligimos con Silvia Resnizky por esta omisión a la que sentíamos injusta. Hoy la leemos de otra manera, la pensamos inscripta en los laberintos propios del trabajo de construcción y deconstrucción que ha vivido el crecimiento de esta joven profesión que con vigor y consistencia se ha arraigado al campo asistencial en Salud Mental.

- Durante los primeros días de noviembre se realizó en Buenos Aires el VI Congreso Internacional de Acompañamiento Terapéutico, ¿Cuáles son los cambios más notorios que podría destacar entre aquel “Primer Encuentro Argentino sobre Acompañamiento Terapéutico en Psiquiatría” de 1983 y este nuevo Congreso?

- A la prehistoria le sucedió una etapa de conceptualización y de allí en más se hizo necesaria la filiación y la pertenencia institucional. La creación de AATRA (Asociación de Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina) dio un marco de institucionalización al conjunto de acompañantes que ya trabajaban y a tantos otros en proceso de formación. Los cambios más notables se produjeron -además de la creación de nuevas tecnicaturas- en la legalización de la profesión y en la arborescencia que tiene en sus campos de aplicación. En el libro El acompañamiento terapéutico como Dispositivo, escrito en coautoría con Silvia Resnizky, incluimos nuevas propuestas de intervención del AT, como el acompañamiento familiar situacional, abordaje del vínculo parento-filial, apuntalamiento de familias judicializadas, la clínica de las adicciones y desórdenes alimentarios, atención de pacientes con lenguaje de señas y otros. Así como en los comienzos enfatizamos el rol del AT y su eficacia clínica hoy  pensamos al acompañamiento en términos de Dispositivo. El término “dispositivo”, tomado del pensamiento de Michell Foucault, parece referir al entramado de una serie de prácticas y de mecanismos con el objetivo de hacer frente a una urgencia y de conseguir un efecto. De este concepto, nos interesó rescatar tres aspectos  consustanciales con esta profesión: la naturaleza estratégica del dispositivo, su heterogeneidad y su funcionamiento en red. El concepto de dispositivo ha permitido redimensionar el acompañamiento en tanto hoy es mucho más que una herramienta terapéutica. Se trata de un proyecto de conceptualización que, apoyado en las categorías fundamentales del psicoanálisis, ha ido conquistando nuevos territorios y campos de aplicación. Se trata también de un posicionamiento ético frente a la enfermedad y  su implementación se teje con enunciados, discursos e instituciones que la  regulan. En el último Congreso fue muy interesante escuchar experiencias asistenciales con pacientes terminales, con familias disfuncionales, con niños discapacitados, con juzgados y tan fructíferas aplicaciones impresionaban por la capacidad transformadora del Dispositivo de Acompañamiento. La energía, creatividad y pasión con la que los Ats invisten el ejercicio de esta profesión la ha vigorizado y dignificado especialmente.

- En Territorios del Acompañamiento Terapéutico, junto a Silvia Resnizky plantea la necesidad de una formación universitaria que posibilite una “habilitación que legitime”. También insistirá en la necesidad de institucionalizar la profesión. ¿Qué escenarios la han llevado a formular este planteo?

- Efectivamente, dedicamos ya cuatro décadas a conceptualizar el perfil del AT y el crecimiento que ha tenido se debió en gran medida al compromiso de formar a los acompañantes, entrenándolos con la consistencia que este dispositivo requiere para su ejercicio. Aquellos cursos breves, grupos de supervisión, talleres que durante años constituyeron polos de capacitación, fueron ─felizmente─, cediendo lugar a cátedras en la universidad y proyectos de carrera universitaria y tecnicaturas. En el año 2001 la provincia de San Juan puso en marcha la tecnicatura en Acompañamiento, y luego Esquel, San Luis, Santa Fe, ahora Córdoba, y espero no olvidarme ninguna... La creación de AATRA, ─asociación de acompañantes terapéuticos de la República Argentina ─, fue clave en el proceso de institucionalización. Allí trabajaron intensamente colegas jóvenes con mucho compromiso y dedicación. Federico Manson, Gabriel Pulice, Gustavo Rossi, Pablo Dragotto y Laura Frank entre otros, dieron un empuje enorme a la jerarquización del ejercicio de esta profesión. Sancionaron además un código de ética e incluyeron explícitamente en algunas leyes provinciales de Salud Mental al AT.

La expansión del AT en sus diversas aplicaciones y la calidad de la formación universitaria están íntimamente relacionadas. Sin título no hay habilitación que acredite al AT, y sin acreditación no hay ley que proteja el ejercicio del acompañamiento terapéutico. Así como luchamos contra la marginación del paciente, debemos insistir en dar a la profesión la carta de ciudadanía que se merece. Siempre subrayo la necesidad de ir en esa dirección, porque cuando la ley se instaura y se cumple, protege.

- ¿Cuáles serían los pilares fundamentales a tener en cuenta en la formación académica de Acompañantes Terapéuticos?

- Para pensar pilares vayamos primero al fundamento. El acompañamiento es un dispositivo que sólo es concebible en el seno de un equipo interdisciplinario. Su labor es, desde nuestra perspectiva, siempre con otros, con quienes comparte una estrategia de abordaje. Su función es asistencial y terapéutica. Aun cuando los profesionales con los que comparte la tarea no sean colegas del campo de la Salud Mental, me refiero a docentes, jueces, psicopedagogos, su inserción es dentro de un equipo. La idea de que puede concebirse como una profesión independiente me resulta impensable. Podría compararlo al quehacer de un anestesista en un equipo quirúrgico. Nadie duda de la función relevante del anestesista a la hora de una operación, pero nadie duda tampoco que sin un equipo alrededor su herramienta pierde sentido.

Así planteado, la formación académica del AT requiere de varios ejes que la sustenten. Aspectos teóricos, técnicos y clínicos vertebran los proyectos de capacitación. Hoy la duración y variedad de propuestas es aún demasiado heterodoxa. Pero vamos en una dirección de aunar para evitar tal disparidad en las propuestas. Los Congresos, donde se reúnen colegas de distintas latitudes para intercambiar y plantear estados actuales del acompañamiento, permiten y ayudan a consolidar e integrar propuestas que coherenticen la formación.

Las pasantías donde los acompañantes van entrenándose, constituyen un eje fundamental para su capacitación. Las supervisiones tanto individuales como grupales van ayudando sin duda a afinar el instrumento.

Con respecto al análisis personal del AT hay variedad de criterios. Por mi parte creo que esta profesión requiere que quienes la ejerzan se analicen, por su resguardo y el de sus pacientes. El nivel de exposición a la intensidad del padecimiento de quienes piden nuestra asistencia es alto, y no tenemos delantales de plomo que nos protejan de la toxicidad emocional que la tarea conlleva. 

- En Acompañantes terapéuticos. Actualización teórico-clínica, ubica la situación de los AT como el efecto de “una resistencia a abordar como responsabilidad social el malestar del paciente enfermo” ¿Considera que esta resistencia es particular del Acompañante Terapéutico o se da en todos los ámbitos de la Salud Mental?

- El campo de la Salud Mental en general ha padecido de una resistencia generalizada y un descuido crónico, que aún hoy seguimos intentando revertir. Ubicamos la génesis del AT en el contexto de una corriente psiquiátrica dinámica innovadora que construyó alternativas para el abordaje de situaciones que exceden los encuadres tradicionales. El acompañamiento se propone como un dispositivo construido a medida, entramado a partir de una red vincular. La complejidad de las patologías del desamparo la hicieron imprescindible. Pero resulta paradojal que el AT se ofrece como una presencia -la de un semejante-, en una cultura que se empeña en demostrar que la realidad tiene respuestas y soluciones en un “chip” prescindiendo de un otro, es decir, en estado de retracción. En estos tiempos, de tanto aislamiento, el hacer con otros, cerca de otros, imprime al esfuerzo una diferencia cualitativa.   

Del mismo modo en que buscamos combatir la marginalidad del paciente, quisiéramos insistir en la necesidad de dar empuje a vínculos terapéuticos más ligados a la paridad, fraternos, más horizontales, como los que se entablan con el AT. Creemos que el intercambio en horizontalidad produce modos de subjetivación suplementarios indispensables para la mejoría de los pacientes.

Lo fraterno también crea su legalidad y entonces, del descentramiento del clásico poder médico vertical, fuimos virando hacia la coexistencia de legalidades simultáneas que enriquecen las estrategias clínicas.

La ley también liga, agrupa, refiere a instituciones gremiales y comunitarias que operarían como marco de pertenencia y participación de los AT.

  

- ¿Cuáles son los obstáculos más frecuentes e importantes con los que se encuentra quien va a ocupar ese lugar?

- Pese a haber conquistado un reconocimiento creciente, el dispositivo de acompañamiento continúa batallando en distintos frentes que le hacen obstáculo. El primero de los escollos es que no fuimos educados para trabajar en equipos. En un enfoque interdisciplinario se busca articular lo diverso con lo propio. Allí conviven profesionales que necesitan interactuar y dialogar para evitar interferencias que perjudiquen al paciente. No olvidemos que trabajar en el terreno de las psicosis, la clínica de las impulsiones, las depresiones, la discapacidad, nos compromete a coincidir en una estrategia conjunta. No siempre los profesionales están disponibles para sostener esta dinámica de equipo. Otro obstáculo son las resistencias familiares, que creen poder incidir en la frecuencia, duración y condiciones del acompañamiento. En esos casos es fundamental precisarles que se trata de una indicación terapéutica y que como tal sigue el encuadre que determina el equipo tratante.

La falta de reuniones, de intercambio de informes actualizados y de lineamientos que operen como referentes que orienten al AT, empobrece también la fecundidad de su labor. Por eso es que tanto insistimos en la insuficiencia de enfoques fragmentarios que distorsionan el sentido del acompañamiento.

- En algunos casos el lugar del A.T. genera una fuerte transferencia, ¿esto podría sugerir resistencias al trabajo analítico?, ¿de qué manera abordarlo?

- Las transferencias múltiples que se entrecruzan en dispositivos clínicos conjuntos es uno de los fenómenos más interesantes para investigar. En principio la diversidad de texturas transferenciales da cuenta de diferentes corrientes de la vida psíquica del paciente. La construcción, el despliegue y la disolución del vínculo transferencial operan con diferencias sustanciales en cada vínculo. En los abordajes múltiples hay un descentramiento de la transferencia que en algunos casos se expresa en forma disociada, o en otros se desglosa, diversificándose con variaciones sutiles entre los distintos profesionales que asisten a un mismo paciente. En general con los AT se gestan modalidades transferenciales fusionales o persecutorias. Así como en el espacio analítico suelen reeditarse los vínculos parento-filiales, en la interacción con los AT se escenifican predominantemente lazos fraternales. Hablamos de fraternización de la escucha para aludir justamente a esta proximidad que se produce en el vínculo con los Ats. La pérdida total de distancia en la transferencia no solamente tiene connotación resistencial, sino que debe además ser cuidadosamente supervisada para no caer en contra actuaciones por parte del AT. En una oportunidad propuse a colegas de Córdoba la creación de espacios de debate entre ATs que llamé “mates clínicos”. Allí, en grupo, la idea era pensar en conjunto, en un colectivo fraterno, las dificultades contratransferenciales que plantea la clínica.

- En ocasiones, el A.T. pasa a ser el “fusible” ante las dificultades del tratamiento, ¿Cuál debería ser en estos casos el lugar del equipo multidisciplinario?

- En algún tiempo hablamos del AT como de un soldado de la primera línea de fuego, en otro momento encontramos útil la representación de un fusible. Lo cierto es que el grado de exposición y projimidad del Vínculo AT-paciente requiere del equipo una actitud de cuidado a sus integrantes.

Evitar excesos en la cantidad de horas de acompañamiento, mantener contacto continuo con los ATs, tener informes actualizados, escucharlos en sus preocupaciones, es responsabilidad de la coordinación del equipo multidisciplinario

- Uno de sus planteos señala las dificultades que muchas veces se presentan en el cierre del acompañamiento, ¿Cuáles son las dificultades más frecuentes y en qué aspectos hay que seguir trabajando para revertir esta situación?

- Los procesos de acompañamiento se interrumpen con frecuencia sin posibilidad de hacer un tramo de cierre y sin despedida. Sin saber cómo ni por qué repentinamente te quedaste sin paciente. Cuando los desenlaces son prematuros e imprevistos es importante que entre los colegas procuren tramitar la finalización. Muchas veces escribir un relato clínico da oportunidad al AT de darle un destino sublimatorio al recorrido inconcluso con su paciente. Más allá de la interferencia puntual de cada situación clínica, la revisión autocrítica para entender qué pasó con ese dispositivo es indispensable.

- Ésta es una práctica que surgió en el ámbito privado, ¿avizora a mediano plazo políticas en salud que puedan incluir a los acompañantes terapéuticos?

- En los últimos años el acompañamiento terapéutico ha conquistado un lugar más protagónico en las instituciones públicas. Hospitales psiquiátricos y hospitales generales con servicios de Psicopatología, centros de salud, hospitales de día, cuentan con equipos de acompañantes en su estructura asistencial. Vamos en pos de implementar políticas sanitarias que contemplen la atención integral de la salud (mental en este caso) en sus distintas fases: prevención, recuperación y rehabilitación. Las instituciones públicas tienen que velar por el cuidado y resguardo de sus miembros, y a la vez ser garantes del derecho a la protección de la salud de la población, como componente esencial del desarrollo social, así como cuidar las condiciones de trabajo de sus profesionales. Es esa nuestra meta y vamos en esa dirección.

-En nombre de elSigma le agradezco su participación en este espacio a través de recuerdos, anécdotas y referencias teórico-clínicas, que nos han permitido realizar un recorrido reflexivo desde los orígenes del Acompañamiento Terapéutico en Argentina hasta el presente.

Susana Kuras de Mauer es Licenciada en Psicología (UBA). Miembro titular en función didáctica de la Asociación Psicoanalítica Internacional y de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APdeBA) y docente de su Instituto de Formación. Especialista en niñez y adolescencia. International Psychoanalytical Association. Profesora adjunta de la Maestría de Pareja y Familia del IUSAM en las materias: Vínculo parento-filial I y II.

Autora de los siguientes libros: Acompañantes Terapéuticos y pacientes psicóticos, en coautoría con S. Resnizky, 1985, Editorial Trieb; Acompanhantes Terapéuticos e pacientes psicóticos – Manual introdutorio a uma estratégia clínica, en coautoría con S. Resnizky, 1987, Brasil. Editorial Papirus; Psicoanalistas, un autorretrato imposible, en coautoría con S. Moscona y S. Resnizky, 2002, Lugar Editorial; Acompañantes Terapéuticos actualización teórico-clínica, 2003, Editorial Letra Viva. (español y portugués); Territorios del Acompañamiento Terapéutico, en coautoría con S. Resnizky, 2005, Ed. Letra Viva. (español y portugues); Desvelos de padres e hijos, en coautoría con Noemí May. Editorial Emecé. Buenos Aires 2008; El acompañamiento terapéutico como dispositivo, en coautoría con Silvia Resnizky. Letra Viva, Buenos Aires 2011.