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PSICOLOGIA › LA
EXTERNACION DE HOSPITALES PSIQUIATRICOS
Salir del manicomio
Una investigación del CELS, junto con
otros organismos de derechos humanos, reconoce logros en la externación de los
hospitales psiquiátricos, pero también advierte sobre la persistencia de la
violencia institucional y sobre el riesgo de que ella se reproduzca en los
dispositivos diseñados para la salida del manicomio.
› Por el Centro de Estudios Legales y Sociales
(CELS) *
En instituciones manicomiales, los
entrevistados para esta investigación reportaron que los golpes y el maltrato
verbal son prácticas frecuentes, tanto sobre los internos, por parte de
operadores de salud, como entre los internos mismos. También hubo testimonios
de violencia ejercida a modo de castigo. Un hombre refirió haber sido llevado a
la terraza de un hospital psiquiátrico y dejado allí durante toda la noche. Una
mujer describió cómo una enfermera la había obligado a reingerir su propio
vómito ante su negativa a tragar la medicación. Algunos entrevistados percibían
que si no habían sido maltratados era porque “tuve suerte”. Un hombre comentó
que nunca le pegaron ni recibió maltrato verbal porque “siempre fui dócil”. Aun
cuando no se lo padezca físicamente, ser testigo constante de este tipo de
prácticas hacia otros compañeros tiene profundas y lesivas consecuencias en la
subjetividad. Conocer y callar sobre tales abusos se manifiesta muchas veces en
ansiedad y miedo. Algunos entrevistados reportaron la sobremedicación como
práctica habitual de castigo y control.
La modalidad de atención despersonalizada
afecta a todos: si una persona, en un determinado momento, no puede usar
tenedores o cuchillos, la atención debería ayudarlo en su situación particular
y no hacer que él y todos los demás coman sus alimentos con cuchara. Otra
dinámica del psiquiátrico, particularmente lesiva, es la actitud de los equipos
técnicos en cuanto a dialogar y recibir las opiniones de las personas
internadas. Cuando determinadas prácticas y medidas son cuestionadas, los
profesionales las justifican con argumentos pseudotécnicos, que por lo general
desestiman las opiniones, pedidos y reclamos de las personas que padecen las
prácticas y de sus allegados. La naturalización de la lógica manicomial en la
atención en salud mental (dentro del hospital monovalente o afuera) implica la
subestimación de la voz de los usuarios. La situación de la Sección Asociada
de Psiquiatría del Hospital Alejandro Korn (“Melchor Romero”) de la ciudad de La Plata dio lugar a una serie
de acciones judiciales en respuesta a la gravedad de los hechos constatados. En
conjunto con el colectivo Desheredados de la Razón, conformado por trabajadores y voluntarios
del hospital, el CELS interpuso una acción de amparo.
El reconocimiento del derecho a la
privacidad es piedra fundamental del respeto a la autonomía y la dignidad de
las personas. El modelo de atención manicomial en hospitales, pero también en
otros dispositivos residenciales, no suele contemplar espacios para resguardar
la privacidad. El sujeto no puede registrar nada como singular y propio, y
suele verse expuesto a la mirada de otros en momentos privados como bañarse,
cambiarse de ropa, dormir. Es común que las personas institucionalizadas no
cuenten con espacios adecuados para resguardar sus escasas pertenencias, por lo
que es frecuente que les sean hurtadas. Las dificultades para tener
pertenencias obedece tanto a motivos económicos como a políticas
institucionales, medidas pensadas para “proteger” a las personas internadas,
lógica que se extiende incluso al control estricto sobre las pequeñas
cantidades de dinero a las que pueden acceder. Al ser internadas, muchas
personas son despojadas de efectos personales básicos, como el documento de identidad
y el reloj, dos marcas fuertes de despersonalización, desorientación y
apartamiento de los códigos compartidos con la comunidad. Aun en los
dispositivos de externación, en ocasiones el personal hospitalario conserva la
administración de documentos y credenciales.
El dispositivo de externación en ningún
caso debería reproducir esas dinámicas, sino ayudar a la reparación de sus
consecuencias físicas y subjetivas. Pero en la mayoría de los dispositivos de
externación se observó una ausencia generalizada de espacios adecuados para
compartir tiempo en privado con otra persona, lo que por demás implica la
negación del derecho a la intimidad, con exclusión de la posibilidad de
contactos íntimos, afectivos y/o sexuales.
En contraste con los hospitales, talleres,
centros de día y otros dispositivos, generalmente despersonalizados, en algunas
residencias de dispositivos de externación se pudo observar que las personas
alojadas las habitan como verdaderos hogares. Los usuarios que viven en estas
residencias muestran diferentes formas de apropiación subjetiva y legítima de
las casas, que se reflejan en la satisfacción que les producen las actividades
hogareñas como limpiar, elegir la pintura de las paredes, colgar fotografías y
afiches y mantener las plantas del jardín. Estas actividades cotidianas
elementales resultan del todo novedosas para usuarios que han pasado períodos
muy largos o su vida entera en instituciones psiquiátricas. Tras vivir
cincuenta años internado en un hospital psiquiátrico, un entrevistado comentó:
“Me conocen en el barrio, me ocupo de la limpieza, tareas domésticas, y estoy
más tranquilo que en el hospital. Desde que me mandaron a este lugar no me
quiero mover más. Me gustaría estar para siempre”.
Sin embargo, ciertos dispositivos de externación
continúan las lógicas del pabellón psiquiátrico. En los hogares
psicogeriátricos de Mendoza, a los que el hospital deriva personas largamente
internadas, continúa el aislamiento de la comunidad, la falta de intimidad y de
un abordaje singularizado.
En algunos dispositivos residenciales
conviven hasta seis personas por habitación y en muchos casos ni siquiera
registran con claridad con cuántos compañeros cohabitan. La gestión del espacio
viene dada por una figura de autoridad, por lo general empleada por el hospital
psiquiátrico; otros dispositivos cuentan con presencia permanente de enfermeros
en un rol similar al hospitalario. Si bien es necesario contar con las personas
adecuadas para brindar los tipos de apoyo que necesiten quienes habitan en un dispositivo
residencial, es necesario problematizar un esquema de abordaje que se asemeja a
la internación en el manicomio. En el Centro Basaglia en La Plata se evidenció la
asignación de un funcionario policial para la custodia del centro, que suele
estar vestido de civil, controla las entradas y salidas y se suma a tareas
cotidianas del centro como acompañar a los usuarios en las visitas a sus
allegados. Este tipo de prácticas da cuenta de la facilidad con la que se
generan dispositivos similares a centros de reclusión, antes que una casa
tendiente a la inclusión en comunidad.
Familias
En el proceso de externación, los usuarios
enfrentan barreras para recuperar los lazos con la familia y los seres
queridos. Ante una posible “alta”, las familias se ven abrumadas por la idea de
que todos los cuidados de la persona externada quedarán a su cargo, dada la
debilidad o ausencia de políticas de seguridad social y de vivienda adecuadas.
Esto decanta en situaciones conflictivas. La cuestión de la disponibilidad de
una vivienda idónea es identificada como una causa central de la negativa de
las familias a recibir a usuarios externados. La institución asume que el
cuidado que requiere la persona al momento del alta será satisfecho por la
familia, pero no considera la necesidad de la propia familia de contar con
apoyos para brindar ese cuidado. Además, el supuesto de que corresponde a la
familia biológica acompañar el proceso de externación desconoce posibles
historias de violencia familiar, abusos y malos tratos e, incluso, que la
prolongación de la internación pudo haber sido promovida y definida por sus
mismos familiares.
En muchos casos se trata de familias con
situaciones económicas muy precarias, para quienes la expectativa de sostener
materialmente a un familiar tras una larga internación es una carga desmedida o
directamente inviable. Los allegados a los usuarios se encuentran
frecuentemente en situación de vulnerabilidad social.
Otro ejemplo es el manejo del dinero que
las personas perciben en concepto de peculio por su participación en “talleres
protegidos”. Como describe el jefe de un servicio: “Hay familias que quisieran
que les entreguemos el dinero a ellos, quieren gastarlo ellos. No porque haya
mala intención sino porque son familias muy necesitadas que ven en esos 400
pesos la posibilidad de pagar la luz o el agua. Nosotros le damos la plata al
operario-paciente y decide gastarse la plata en ropa o en zapatillas, cosas que
tienen que ver con sus necesidades, y viene la familia a reclamar”.
Este enfrentamiento debería plantearse
como una situación-problema a resolver entre los distintos actores. El trabajo
conjunto con la familia puede dirimir este tipo de conflictos que desde los
dispositivos manicomiales se presentan como irresolubles. Una trabajadora social
de los Talleres Protegidos y el psicólogo social de La Huella, en la Ciudad de
Buenos Aires, destacaron la importancia de trabajar la tensión entre los
temores de las familias y el derecho de los usuarios a tomar decisiones
autónomas, pero acompañados en el proceso de aprendizaje de manejo del dinero:
“A veces las familias, desde el temor, no quieren que ellos se administren.
Nosotros les decimos que el peculio está también para eso, para que ellos
empiecen a entrenarse, para que puedan poner prioridades de gastos, para que
puedan ver qué comprar. Hay pacientes que cobran el peculio y lo primero que
hacen es comprarle regalos a la familia, y está buenísimo porque ellos nunca
habían podido regalar nada con dinero obtenido por ellos. Pero también hay pacientes
que se lo gastan en cigarrillos en dos días. Ahí decís: ‘No, paremos. Veamos
cómo intentamos que este dinero de la pensión tenga un uso más adecuado’”. Esto
fomenta un diálogo en el que los usuarios pueden expresar sus deseos y los
parientes sus inquietudes y necesidades.
La ausencia de apoyos materiales para las
familias o allegados obstaculiza las externaciones. Por ejemplo, J. P. es un
hombre de 32 años, de nacionalidad peruana, que hace diez años está internado
en el Hospital J. T. Borda, donde ha sido víctima de abuso sexual en dos
ocasiones por parte de otro interno. Ante los constantes reclamos de sus
hermanas por su precaria situación en el hospital, tanto los profesionales del
equipo tratante como el juez a cargo de su causa de internación, además de
mostrarse negligentes en su accionar, han emitido juicios discriminatorios
hacia J. P. y sus hermanas, por ser extranjeros. Funcionarios del hospital y
del juzgado mantienen una actitud de reproche hacia las hermanas de J. P. por
no llevarlo a vivir con ellas, aun cuando saben que no tienen las condiciones
materiales para albergar a alguien con sus características, y sin embargo ellas
están muy presentes en la vida de su hermano para darle apoyos y velar por su
bienestar. Con representación del CELS, J. P. y su familia han impulsado
acciones para exigir al Estado que agencie las condiciones necesarias para que
J. P. pueda ser incluido en un dispositivo centrado en la comunidad, con base
residencial fuera del hospital, donde pueda tener una vida digna y acceso a un
abordaje en salud mental adecuado.
Durante la internación deberían
emprenderse acciones que contribuyan a la revinculación, como localizar a
familiares con quienes se ha perdido el contacto o posibilitar encuentros.
Luego del alta, una tarea fundamental, que algunos servicios de externación
realizan, es brindar herramientas para que quienes asuman las tareas de cuidado
puedan hacerlo de manera respetuosa. El asesoramiento abarca cuestiones legales
y administrativas y el acompañamiento afectivo de los familiares. Es necesario
trabajar con las familias acerca de las representaciones sociales sobre “el
loco” y explicar qué le sucede a la persona, cuáles son sus posibilidades e
inquietudes, más allá del diagnóstico psiquiátrico. En las reuniones multifamiliares
convocadas en distintos dispositivos de preparación para la externación (en los
hospitales Estévez, Borda, Cabred, etcétera) se propicia el intercambio de
experiencias y el acompañamiento entre personas internadas y sus familiares;
también hay actividades sólo para familiares, en las que se trabajan aspectos
conflictivos como la convivencia, la autonomía, el uso de los recursos
económicos. Esto suma a la sostenibilidad de los vínculos cuando la externación
del hospital ya se ha concretado.
* Extractado del libro Cruzar el muro.
Desafíos y propuestas para la externación del manicomio, recientemente
publicado por el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS). La investigación
estuvo a cargo de Macarena Sabin Paz, Rosa Matilde Díaz Jiménez, Soledad
Ribeiro Mieres, Lionel Giglia, Ana Sofía Soberón Rebasa, Víctor Manuel
Rodríguez y Luciana Salerno, y participaron también el Observatorio de Derechos
Humanos de la Universidad Nacional de Córdoba y el Instituto de Derechos
Humanos de la Universidad Nacional de Cuyo.
La función clínica del Acompañamiento Terapéutico (AT) aparece originalmente como una respuesta a la necesidad de encontrar nuevos dispositivos de cuidado para los pacientes con graves disturbios emocionales. Hoy esta práctica ya no se reduce a brindar asistencia para las tareas cotidianas de los enfermos sino que, se ha consolidado como un enriquecido dispositivo grupal donde los profesionales actúan con un equipo de enfoque múltiple. El AT devino un montaje clínico que alienta los recursos del sujeto.
Es de fundamental importancia que el trabajo en equipo se establezca, para que la heterogeneidad y la cooperación de los profesionales involucrados en el caso sean mantenidas, a fin de que el paciente perciba la existencia de un red de profesionales articulados.
Este artículo [2] describe los cambios ocurridos en la función del acompañamiento terapéutico (AT), desde su origen, analizándole por el bies estrictamente asistencialista e integrado a una equipo de abordaje múltiple. Consideramos, ya de antemano, que este equipo debería ser establecida, a priori, también bajo una nueva visión de la función de este agente de la salud, que viene actuando de una manera desvinculada de los equipos de los centros de salud, estableciendo colaboración con los psiquiatras para trabajaren con los pacientes que tienen graves comprometimientos emocionales.
La creación de la función clínica del AT tiene origen en una necesidad institucional, como Eduardo Kalina y colaboradores nos revelan, debido a los fracasos verificados en los tratamientos de pacientes con graves disturbios emocionales. Según Mauer y Resnizky, el AT se definió como una función específica integrada a un equipo de abordaje múltiple cuyas responsabilidades de cada dispositivo clínico son asimétricas e interdependientes. Es de fundamental importancia que el trabajo en equipo se establezca, para que la heterogeneidad y la cooperación de los profesionales involucrados en el caso sean mantenidas, a fin de que el paciente perciba la existencia de un red de profesionales articulados y con la capacidad de contención frente a la “dispersión” inherente a los fenómenos psicóticos.
El trabajo clínico del AT – debe quedar claro – no se hace de manera aislada, lo que indica la necesidad de que el profesional este inserto en un equipo, de manera a garantizar una mejor definición de su función en cada caso. Un equipo de tratamiento para los pacientes con graves compromisos emocionales debe constituirse con al menos dos profesionales ocupados con el paciente y con su entorno familiar. Es importante destacar que el equipo debe tener un buen mecanismo de cooperación y fluidez de la información [3], así como también explicitar al paciente y su familia que la comunicación entre los profesionales es necesaria y frecuente.
El origen del AT está atado a una historia institucional que es en sí mismo una marca fundamental que caracteriza la función descrita por Mauer y Resnizky. Tomemos una cita de los autores: “Al establecer un contacto cotidiano con el paciente, el Acompañante Terapéutico podrá obtener informaciones fiables sobre el comportamiento del paciente en la calle, sobre los vínculos que mantiene con los miembros de la familia sobre el tipo de personas con las que prefiere relacionarse y sobre las emociones que lo dominan. Registrará, también, conductas llamativas en la vida cotidiana en relación a la alimentación, al sueño, a la higiene personal. Todo esto ayudará, en menos tiempo, a una comprensión global del paciente por el equipo y servirá como un indicador de diagnóstico y pronóstico de un valor inestimable “(Mauer y Resnizky, p.63, 1986).
Sin embargo, defendemos la idea de que la formación psicoanalítica contribuya para la actuación del profesional y consideramos de suma importancia que el AT independiente tenga una “mirada institucional”, que comprenda las características específicas de dispositivos clínicos que compongan la arquitectura terapéutica institucional del tratamiento.
La función del AT, en la forma descrita anteriormente, se constituyó en un contexto de dependencia institucional “Su trabajo no puede lograrse de manera aislada. Se inscribe dentro de un equipo “(Mauer y Resnizky, p.64, 1986). El AT asume la responsabilidad de recopilar informaciones sobre la vida del paciente para el equipo que lo asiste. Así, la función está limitada a la necesidad de la institución de prolongarse hasta los espacios de circulación del paciente afuera del espacio institucional. Inicialmente, el AT también tenía como tarea llevar a cabo procedimientos asistenciales tales como ayudar al paciente a cuidar de su higiene personal, a realizar tareas domesticas, a ir al banco, ayudar a proporcionar documentos, entre otros.
Después de treinta años desde el establecimiento de la función, se percibe que el AT ha registrado cambios significativos. Hay una proliferación de grupos y de profesionales independientes que actúan sin vínculos institucionales con un equipo de enfoque múltiple (específicos de los centros de salud o montajes institucionales de tratamiento). Ello cambia radicalmente el papel de AT y en ese sentido se requieren nuevas teorizaciones capaces de anclar sus actividades. Más que eso, se percibe que la práctica del AT no se ha limitado a un área de conocimiento, lo que crea aún más confusión sobre la función clínica, una vez que es común ver a los estudiantes de medicina, educadores, terapeutas ocupacionales y otros profesionales de la área de la salud involucrados con esta práctica, basados en la creencia de que se trata solamente de circular con un paciente psicótico en los espacios públicos y comunitarios.
De esta manera, es de gran importancia la presentación de los conceptos específicos de este dispositivo, oriundos desde la práctica clínica, como hemos visto ocurrir hoy. No es un problema que otros profesionales elijan el Acompañamiento Terapéutico como ejercicio profesional. Sin embargo, defendemos la idea de que la formación psicoanalítica contribuya para la actuación del profesional y consideramos de suma importancia que el AT independiente tenga una “mirada institucional”, que comprenda las características específicas de dispositivos clínicos que compongan la arquitectura terapéutica institucional del tratamiento. La relación con un paciente psicótico es muy intenso y difícil de soportar, por lo que requiere de estrategias y construcciones que permitan superar situaciones de crisis. El AT independiente puede incluso hacer uso de la “mirada institucional” para tejer, en cada caso, una red de profesionales pertinentes a las singularidades en juego, lo que reafirma el aspecto institucional de la clínica autónoma. En este punto, cabe concordar con Mauer y Resnizky en lo se refiere a la dependencia del AT independiente de otros profesionales, siempre está, por lo menos, ligado a un psiquiatra.
Podríamos decir que, ahora el AT honra a la institución al actuar como un “agente articulador” de los profesionales involucrados en un caso. Este nuevo atributo depende de conocer, buscar e investigar “quien es” el sujeto psicóticos en cuestión.
Cuando hablamos de la posibilidad del AT autónomo de “tejer una red de profesionales involucrados en un caso”, tomamos a este profesional como “el idealizador del proyecto terapéutico”, lo que va mucho más allá del aspecto asistencialista dado a la función tradicionalmente. Podríamos decir que, ahora el AT honra a la institución al actuar como un “agente articulador” de los profesionales involucrados en un caso. Este nuevo atributo depende de conocer, buscar e investigar “quien es” el sujeto psicóticos en cuestión. Según Freud, un brote equivale a un intento de construcción de una realidad menos insoportable, tal como una mucho menos insoportable, como se trabajó en el caso Schreber, a partir de lo cual inaugurase una dimensión ética del psicoanálisis frente al delirio: en lugar de eliminarlo, escucharlo. De este modo, la enseñanza freudiana direcciona el AT al uso del concepto de escucha clínica psicoanalítica.
El proyecto terapéutico que se aplicará dependerá, a su vez, de la formación psicoanalítica, ya que es la escucha clínica psicoanalítica la que ofrece instrumentos pertinentes para que se conozca el sujeto psicótico. Como dicen los franceses en el juego de palabras, Queta d’un sujet, un sujet d’enquête (en la búsqueda, en la investigación de un sujeto). De qué modo Lacan nos habituó a escuchar a un psicótico? ¿Qué es que lo hice entrar en brote? ¿Cuál fue la producción en su delirio, durante el brote? ¿Qué le permitió salir del brote? ¿Cómo vive este sujeto, el borde de la locura, sin caer en el agujero de la psicosis? ¿ De qué manera el pude estabilizarse? Estas son preguntas fundamentales para reconocer los recursos disponibles al paciente en un determinado momento del proceso clínico.
…Se habla de la apuesta a los recursos de un sujeto, que se ubica en la tenue frontera entre la experiencia del brote psicótico y la estabilidad.
Es evidente que el AT y el análisis individual de los psicóticos son dispositivos clínicos distintos, aunque ambas prácticas se basan en la escucha psicoanalítica. En la especificidad del AT, la escucha clínica sirve como herramienta de reconocimiento del sujeto psicótico, en un momento dado del proceso clínico. Son informaciones importantes, una vez que cualquier direccionamiento del proyecto terapéutico exige el reconocimiento de las condiciones y las posibilidades presentadas por el paciente, incluso en lo que es relativo a la construcción de un montaje institucional de tratamiento. En otras palabras, se habla de la apuesta a los recursos de un sujeto, que se ubica en la tenue frontera entre la experiencia del brote psicótico y la estabilidad.
[2] - Estas reflexiones están presentes en la tesis de doctorado titulada "Acompañamiento Terapéutico y psicosis: un Articulador del real, simbólico y imaginario", bajo la orientación de Prof. Dra. Rosa Miriam Debieux.
[3] - Según Ciacci (1998), la fluidez de un equipo de tratamiento puede ser teorizada por medio del concepto de pratique à plusieurs (práctica entre varios), lo que implica que el conocimiento de uno no exime de la necesidad del saber del otro, porque sólo así no se produce la cristalización de un miembro del equipo en la posición de líder o detentor del "saber primordial” sobre el paciente. Lo que debe estar en cuestión es el deseo de cada uno de los miembros del equipo de tratar el paciente de manera inventiva. En otras palabras, cada miembro del equipo debe ser tocado por el "no saber", que todo caso moviliza, estimulándose un hacer clínico movilizado por el deseo, bajo lo cual se centra la tensión inherente a la relación entre el tejido institucional (cuerpo técnico), los deseos singulares, los integrantes y las relaciones con la con la clínica.
¿QUE ES LA ÉTICA EN EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO?
Desde muchos ámbitos profesionales se exige una ética en el desarrollo cotidiano de una actividad, ahora ¿la ética se debe practicar solo cuando estamos trabajando, o todo el tiempo? o sea ¿se debe ser un profesional ético o una persona ética que desarrolla una profesión?, las representaciones profesionales (colegios, asociaciones, etc.) por lo general tienen un CÓDIGO DE ÉTICA pero no explican donde aplicarlo, por ejemplo: si el código de ética dice que no debemos hablar mal de otro profesional y en las redes sociales nos pasamos destruyendo la imagen de un colega, ¿estamos faltando el código de ética?, o este código hace referencia a no hablar mal de otro profesional en su clínica cotidiana, que significa no ser ético profesionalmente, no atenerse a un código de ética, ¿osea que lo que no este en él esta permitido?, no soy muy amigo de códigos que definan lo que esta bien o mal y luego eso sea utilizado para referirlo solo cuando nos conviene, y muchas veces en esa referencia se viola el mismo código dado que se lo cita para ofender a otro profesional. El acompañamiento terapéutico esta pasando por uno de los momentos mas complejos de su historia y es un momento en el que todos queremos ser protagonistas, ahora cual es el precio de ese protagonismo, la destrucción de todos los que piensan distinto o imponer solo lo que uno piensa que es la realidad.
Duros momentos estamos viviendo en lo que a reconocimiento se trata y peores en lo que a la relación profesional atañe, el espacio a.t. parece ser demasiado pequeño para la cantidad de profesionales que lo ocupan y la forma de hacer lugar es la destrucción del otro como sea y ahí es donde nos define una ética, es en ese espacio donde “todo vale” donde mostramos el profesional que somos, nos define nuestro accionar, nos fortalece nuestra formación y nos hace éticos nuestra cotidianeidad, ser a.t. no es un uniforme que nos ponemos o sacamos, nunca dejamos de serlo y entonces por que a veces dejamos de ser éticos para ser solo los que tenemos la razón, la historia del acompañamiento terapéutico esta siendo escrita y no con la mejor letra.
Formarse para saber, respetar para crecer, agruparse para defender...
Melchor Romero: el hospital donde la vida de las personas nada vale
Un pedido de amparo presentado por el CELS ante los juzgados platenses, una inspección de funcionario de la ONU y el hallazgo del cuerpo sin vida de un joven internado dan cuenta del tormento que padecen los pacientes psiquiátricos en el territorio de la gobernadora Vidal.
Las denuncias contra el Hospital Alejandro Korn de la localidad de Melchor Romero, en el partido de La Plata, no son nuevas. Por el contrario, hace años que se difunden las vejaciones que sufren los pacientes internados en este hospital monovalente y se les exige a las autoridades bonaerenses que den pronta solución.
Esta vez volvió a ser noticia tras ser hallado el cuerpo de un paciente, electrocutado, después que el temporal agravó las condiciones de alojamiento y la situación edilicia.
Ante esta situación, nuevamente el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) presentó un informe. El 3 de mayo el CELS, junto al Movimiento por la Desmanicomialización en Romero, realizaron un recorrido por los servicios de Agudos, tanto el de mujeres como el de hombres, así como el Servicio de Atención en Crisis (SAC).
En su informe detallan un cuadro de extrema gravedad y al día siguiente realizaron un pedido de amparo, ante el juez Francisco Terrier, donde solicitan que el “Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires garantice los derechos de las personas alojadas en esos servicios y que no se permitan nuevas admisiones al hospital hasta que se terminen las obras edilicias pendientes”.
La muerte del joven paciente, así como el pedido de amparo del CELS, se produce días después de la visita del Relator Especial de las Naciones Unidas (ONU) para la Tortura, Nils Melzer.
En una rueda de prensa en Buenos Aires, Melzer presentó las conclusiones de la visita que inició el pasado 9 de abril al país para inspeccionar centros psiquiátricos y de detención. El informe final será presentado en marzo de 2019 ante el Consejo de Derechos Humanos de la ONU.
Melzer recorrió el hospital psiquiátrico Dr. Alejandro Korn (conocido como Melchor Romero) y sostuvo que los pacientes internados en el servicio Agudos del hospital, tanto el de hombres como el de mujeres “se encuentran sometidos a condiciones degradantes. El edificio, literalmente, se cae a pedazos, las instalaciones sanitarias están rotas y los baños sucios e inundados” y consideró que deben cerrarse “de inmediato”.
También se refirió a la falta de personal y que por esta razón “supuestamente se obliga a algunos pacientes a tomar medicación en exceso” y que algunos de ellos, los más estabilizados “ayudan a aquellos con discapacidades más severas a cambiar sus pañales”.
“Las condiciones de detención que acabo de describir violan las normas internacionales”, insistió Melzer y pidió que las autoridades argentinas den una pronta solución, apliquen medidas de atención alternativas e inviertan los recursos necesarios para mejorar estos hospitales.
Por su parte el CELS informó que un mes atrás visitó el Servicio de Atención en Crisis (SAC), y que lo encontraron en “condiciones edilicias deplorables, falta de higiene (…). Los edificios que alojan el SAC y los servicios de Agudos tienen que entrar en obras de reformas edilicias porque no tienen condiciones de habitabilidad, con partes del cielorraso caídas, roturas en las ventanas, filtraciones con riesgo eléctrico. La licitación está prevista recién para el segundo semestre de este año”.
Asimismo el CELS aseguró que este cuadro se agravó con el último temporal que castigó a la Provincia de Buenos Aires y que por este motivo las autoridades del hospital debieron trasladar a las personas que estaban internadas en esos servicios a otros sectores del hospital, porque se habían inundado. Cuando evacuaron a los pacientes, tras la tormenta, uno de ellos escapó “atravesó parte del servicio por el cielorraso y bajó a una sala por uno de los agujeros del techo, saltó fuera del edificio a través de una ventana rota y salió corriendo fuera del hospital. A una cuadra se electrocutó con un cable de alta tensión suelto y murió” describe el CELS en su informe.
La cronificación de la salud pública
La denuncia reciente que realizó el CELS no es nueva. En 2014, bajo el gobierno de Daniel Scioli, el CELS inició acciones judiciales “por la situación de abandono estructural en la que se encontraba toda la población del hospital psiquiátrico”, junto a la Comisión Provincial por la Memoria. Además denunciaron la gran cantidad de muertes, cuyas causas no han sido investigadas.
A partir de las denuncias se realizaron diferentes inspecciones que constataron más de 133 muertes dudosas en 2 años (sobre una población de 600 personas internadas). Sobre las condiciones de internación se encontró que los pacientes estaban hacinados, sobremedicados y recibían mala alimentación.
La situación del hospital no se resolvió y el director del Hospital Especializado Neuropsiquiátrico Alejandro Korn de Romero, Egidio Melia, fue procesado el 14 de mayo de 2015 bajo la carátula “abandono de persona seguida de muerte con omisión de los deberes del oficio” tras el fallecimiento de Juan Facundo Quiroga. Despareció del pabellón y tres días después lo encontraron sin vida en el Río de la Plata.
En los últimos años, diversos hechos sacaron a la luz el estado crítico en que se encuentran las instituciones públicas de salud mental en la provincia de Buenos Aires. El procesamiento de Egidio Melia volvió a instalar la situación de emergencia que se vive en los hospitales monovalentes de internación psiquiátrica, a las que acuden usuarios que no tienen otro recurso más que la atención pública.
Los servicios que hacen referencia, tanto el informe de la ONU como el del CELS, son indispensables para dar respuesta a las personas con padecimientos mentales que se descompensan. Cuando un paciente ingresa por guardia, si requiere de ser internado, será derivado al servicio de agudo. Si estos servicios se encuentran con falta de personal, problemas edilicios y sobrepoblación, agrava la situación de los padecientes porque se prolongan su internación como consecuencia de una atención deficitaria del sistema de salud pública. Los pacientes se cronifican y esto lleva a una sobrepoblación de internados que podrían ser atendidos en hospital de día o consultorios externos.
Esto ocurre porque a los gobernantes no suelen importarle las personas con padecimientos mentales, una de las poblaciones más vulnerables. Esto se agrava si sus familiares carecen de recursos económicos para ofrecerles alguna cobertura médica. La falta de obra social los obliga a atenderse en el sistema público que están sobrepoblados y al que tanto los gobiernos nacional como provinciales destina cada vez menos recursos.
Son los profesionales de la salud, tanto enfermeros, médicos como psicólogos (mucho de ellos trabajan ad honorem), los que brindan una atención adecuada que permite, en muchos de los casos, la compensación de los pacientes. Pero ellos poco pueden hacer en situaciones extremas como las que se vive en el Melchor Romero, donde hasta el personal médico y no médico son víctimas de la desidia de gobernantes y funcionarios públicos.
En momentos donde el único objetivo del gobierno nacional es bajar el déficit fiscal, y la salud pública es un “gasto”, la situación de los hospitales monovalentes empeora. En la Ciudad de Buenos Aires, cada vez es más difícil encontrar camas disponibles en hospitales como el Borda o el Álvarez.
La Gobernadora María Eugenia Vidal, hoy es la principal responsable por la muerte del joven paciente del Melchor Romero. El gobierno provincial deberá aumentar los recursos necesarios para atender la problemática de las personas con padecimientos mentales.
Destinar una partida presupuestaria para resolver los problemas edilicios, así como aumentar el personal necesario. En los hospitales monovalentes es donde más se encuentra profesionales de la salud que trabajan ad honorem y son, esencialmente, los que sostienen el sistema de salud pública.
Revista de Psicoanálisis, Psicoterapia y Salud Mental Vol. 1 nº 5, 2008
El acompañamiento terapéutico surge a partir de una necesidad clínica en relación a pacientes con los cuales los abordajes terapéuticos clásicos no presentaban éxito, la práctica de este es heredera del movimiento anti psiquiátrico inglés, de la psiquiatría democrática italiana y de la psicoterapia institucional francesa. (Barreto, 2006) Con el declino del modelo “manicomio” de los hospitales psiquiátricos, en el inicio de los años setenta, fueron creados en Argentina los primeros grupos de profesionales que participaban activamente de los diversos contextos existentes en la vida cotidiana de estos pacientes severamente perturbados. Mauer y Reznisky (1987) apuntan que es una práctica originada en una concepción psiquiátrica dinámica opuesta a la práctica clásica que confina el enfermo mental con el rótulo de loco, apartándolo de su familia y del convivio social. La historia del papel del acompañante terapéutico propiamente dicho tiene cerca de quince años y paso por diversas transformaciones. En un primer momento el A.T., (término utilizado hoy para nombrar al profesional), era llamado de “amigo calificado”. Ese cambio de nomenclatura no fue un hecho trivial y contribuyó para acentuar lo que existe de terapéutico en esa práctica.
El A.T. no es un amigo, aunque puede establecer un vínculo afectivo muy bueno con el paciente, es fundamental esclarecer en esta relación que el acompañante pertenece a un equipo multidisciplinario que esta lo tratando, siendo así posible puntuar cual es la suya verdadera función. El hecho de que un acompañante terapéutico se presente como amigo frente al paciente a partir del vínculo terapéutico, al contrario de ayudar a fortalecer la construcción del mismo, puede servir como un elemento que distorsiona el proceso terapéutico en si. A partir del momento en que todas las diferencias mutuas son apagadas, o disfrazadas, es generado un tipo de vínculo ilusorio, con alto grado de ambigüedad que a corto o a largo plazo inhibe el trabajo desarrollado. (Mauer e Resnizky. 1987) Tras esta reseña histórica, muchos pueden preguntarse, entonces ¿Que es el acompañamiento terapéutico? Se trata de un trabajo de bienestar, cuyo ideal no se realiza de forma aislada, sino más bien con el fin de trabajar en todo el proceso de tratamiento y con la fase de diagnóstico del paciente, por lo que la existencia de un equipo multidisciplinario es la clave y la comunicación y el intercambio de información serán de suma importancia para el paciente en cuestión. Guerra y Milagros en "Estilos de la clínica" (2005) vislumbran, la inserción del A.T. dentro de este equipo multidisciplinar como una posibilidad de obtener contribuciones más ricas y profundas sobre el caso y, sobre todo, una orientación más clínica en su campo de intervención. Algunos autores como Mezan (1998), ven los efectos de esta práctica mucho más cerca de una psicoterapia que un psicoanálisis propiamente dicho, donde su principal objetivo es una mejor condición de vida, menos lejana de la realidad, a través de un fortalecimiento del yo, de un ajuste en las relaciones interpersonales y una percepción más clara de su propia existencia en el mundo.
Ya Mauer (1987), indica que es posible pensar que el logro de un acompañamiento terapéutico se convierte en una extensión de la labor de una psicoterapia o una terapia de grupo, por ejemplo, ayudar al paciente a metabolizar lo que estaba trabajando. De acuerdo con esta autora "La presencia de un A.T. crea un oportunidad mayor para la elaboración del contenido de la psicoterapia" (p.42). Basándose en el estudio de la literatura sobre el tema contenido debe señalarse la falta de sistematización teórica, y como consecuencia una falta de identificación de los diferentes profesionales de ese ambito. Para Ghertman (2000), el acompañamiento terapéutico es un arte y como tal debe tener la suficiente flexibilidad para cambiar el recorrido, siendo imposible la formación de un organismo único, rígido y sistemáticamente integrado dentro de un determinado teórico apropiado. Sobre esta cuestión, Leche (apud) en "Clínica diferencial de las psicosis" dice:
“Lo fundamental es que, para que haya análisis, debe haber analista. Para que haya analista debe haber demanda de análisis. A continuación, para que haya posibilidad de análisis, si el sujeto no lo ha solicitado, podríamos hablar de un momento anterior, previo? Tal vez podríamos encontrar aquí, en el momento preliminar al análisis de psicóticos, el sitio para procedimientos diferentes por definición del procedimiento analítico. Se destina a instalar la demanda de un saber inconsciente ... lanzo la hipótesis de que sería en este espacio preliminar que los procedimientos de los acompañamientos terapéuticos encuentran su lugar de reflexión teórica "(p. 234 y 235).
En relación con esa cita se puede pensar en ese momento anterior al análisis de "maniobras transferenciales", que son estas la base para un
tratamiento analítico posible y que impregnan la práctica del acompañamiento terapéutico. Sin embargo, como ha dicho Freud, el psicoanálisis debe reinventarse con cada nuevo paciente, hecho que podría ayudar a entender esta falta de una sistematización teórica con respecto a la práctica. Aunque ocurran divergencias en cuanto a esa fundamentación, el objetivo de abordar a la persona en todos los aspectos de su vida, lo que se pretende cuando se ofrece el espacio en la calle, es retirar el paciente de la clausura de su hogar, de la institución, de la repetición en el vacío, a través de la construcción de una red mínima de apoyo que permitan la creación de nuevos territorios de existencia. (Grupo de trama, 2000)
Con respecto a la práctica de estos profesionales a menudo se apoya en la gestión de cada paciente en particular. Barreto (2006) en las andanzas de Don Quijote y Sancho Panza, cita que a través de los textos de Winnicott, se puede aprender que los manejos se refieren a una intervención en el setting (encuadre) y / o en la vida cotidiana del sujeto, teniendo en cuenta sus necesidades, su historia y su cultura a la que pertenece, tendrá como objetivo promover su desarrollo psíquico. Al ofrecer la calle como un espacio de tratamiento, despiertan cuestiones para pensar en la existencia de este setting terapéutico. Ayudados por las definiciones teóricas de Laplanche y Pontalis (1986) en relación con el setting, el psicoanálisis clásico trabaja con tres componentes: la abstinencia, la interpretación y la transferencia. La abstinencia se refiere a la ausencia de sugerencia, o sea, al hecho que el analista trabaje con el discurso del paciente sin que, directa o indirectamente, imponga normas o modelos. La interpretación es exigida a causa de un conflicto defensivo, donde esta presente la idea de una deformación de significados, cuyo sentido es en gran parte sustraído de la conciencia. Y, por último, “la transferencia es el proceso por el cual los
deseos inconscientes se actualizan sobre determinados objetos en el marco de un determinado tipo de relación establecida con ellos y, inminentemente en el cuadro de la relación analítica" (Laplanche y Pontalis, 1986, p.495 ). Transponiendo la aplicación de estos elementos para la perspectiva del acompañamiento terapéutico, el setting y las funciones del mismo, se definen de acuerdo con la tarea que se esta realizando. Así como en una institución de salud mental, por ejemplo, la existencia se produce a menudo en su propio terapeuta. Por lo tanto, es posible pensar que el logro de un acompañamiento terapéutico se basa principalmente en la necesidad de adaptar el setting de acuerdo a las características e historia de cada uno. "Un tipo de setting comun puede funcionar muy bien para un paciente determinado, mientras que para otro, es la reproducción de situaciones traumáticas" (Barreto, 2006, p. 199). Esta adaptacion está estrechamente relacionada con el manejo técnico, considerada como lo más adecuado para tratar a sujetos que tienen una parálisis en su desarrollo psíquico. Para Barreto (2006), "el manejo es, en realidad, la dotación de aquella adaptación ambiental que, en situación clínica o no, hizo falta a los pacientes en su proceso de desarrollo" (pg. 198).
Por lo tanto, como un elemento clave del manejo a ser llevado a cabo en el tratamiento de psicóticos, en particular, es esencial que el A.T. pueda descentrar sus necesidades subjetivas y hacerse útil como un promotor de las tareas, como alguien capaz de contar, de acoger, acompañar y pensar junto con el paciente, además de comprender que sus acciones nunca deben guiarse por un concepto deficitario o excluyente de la psicosis. Este debe ser capaz de ver a un sujeto psicótico, alguien que tiene necesidades que van más allá del tratamiento destinado sólo a lo físico, también para un mayor acceso a lo simbólico, que a veces sólo pueden ser
realizado con la ayuda del exterior. De esta forma es más interesante pensar en una preocupación que gira en torno a la preservación de la mente psicótica, la explotación de sus recursos y capacidad creativa, que una preocupación por una transformación de su estructura psíquica tan fácilmente sacudida y atacada en una sociedad en la cual "El hombre está obligado a convertirse en lo que no es, hasta el punto de que 'lo que no es' llega a identificarse con su naturaleza humana" (García y Basaglia, 1972, p. 88). El psicótico para habitar el mundo y funcionar en el, debe estar organizado de una manera bastante peculiar, es tenue la línea que envuelve, en el ámbito social, un lugar para su subjetividad errante, su cuerpo desmembrado y su historia impersonal y no contada. (Berger, Morettin y Neto, 1991) Cabe al profesional facilitar dicha adaptación, servir de guía para una organización interna más sociable, a través de una presentación del mundo a alguien que por alguna razón no lo logró por su cuenta. Acerca de esto, ahora me permito señalar algunas construcciones teóricas que faciliten la comprensión de la práctica del Acompañante Terapéutico. Siguiendo por la lógica psicótica, donde no hay puntos fijos en torno a los cuales el sujeto se organiza, la psicosis es tratada en un acompañamiento terapéutico cuando se puede dejar marcadas las rápidas salidas y las breves puntuaciones, propiciando al mismo tiempo un singular y sin precedentes modo de articulación en lo social. A menudo el acompañante mantiene un tipo de relación en la cual se pone al lado del paciente, actuando como "sombra" que le da una referencia corporal y una tranquilidad para la acción (Porto y Sereno, 1991). Esta "sombra" puede entenderse haciendo una analogía con el pensamiento de Maia y Nery (2000), que sitúan al profesional como una presencia concreta
de un cuerpo que circula con el paciente por lo cotidiano, funcionando como el escenario de las proyecciones e identificaciones, continente de la angustia del cuerpo destrozado. Acerca de esta presencia, Barreto (2006) destaca como una dimensión de apoyo y resguardo, lo que refleja en la función de holding* que se da partiendo de los aspectos del medio ambiente, que pueden ser objetos de una casa, automóvil o cocina, como la disponibilidad de otra persona para permanecer junto a nosotros atenta a nuestras necesidades en el decorrer del tiempo. Durante un acompañamiento terapéutico, es esencial que este pueda contener al paciente, en sentido de ser continente** para él, de dar apoyo a cualquier situación considera angustiante para el mismo, teniendo que ser, a menudo capaz de decidir por él cuando este no se encuentre en condiciones, asumiendo las funciones del yo del paciente y actuando como un yo auxiliar, sin dejar de percibir, fortalecer y desarrollar las capacidades latentes y manifiestas, activando siempre la estimulación de los aspectos más sanos de su personalidad. (Barreto, 2006) Por lo tanto, el A.T. puede considerarse como una instancia psíquica externa al enfermo mental, a menudo conocida como yo auxiliar, que puede pensar junto con el mismo ayudándolo a descifrar lo que viene de adentro y lo que viene de afuera.***
* Para Winnicott la función de holding es todo lo que en el medio ambiente puede ofrecer a una persona la experiencia de continuidad, de constancia tanto física como psíquica. ** Continencia, en este punto no puede confundirse con la función de holding denominada por Winnicott, se trata de la capacidad - materna, de un analista o de cualquier otra persona - a transformar, a través de la imaginación, las experiencias de un sujeto. En la obra de Barreto, Ética y Técnica en el Acompañamiento Terapéutico, este tema es profundizado a partir de ejemplos clínicos.
*** El psicótico no puede discriminar la realidad interna y externa, aquello que es característico del propio no-Yo, lo intracorporal del extra corporal, lo real de la ilusión, la alucinación de la percepción. Esto ocurre debido a la ruptura entre el Yo y la realidad, lo que deja aquello a los del ámbitos del Ello y en un segundo momento el Yo reconstruiría una nueva realidad conforme los deseos del Ello.
Sobre la base de las construcciones de Winnicott en su teoría del objeto transicional* esta función del yo auxiliar, puede estar relacionada con la función de objeto con carácter transicional, que se proporciona en este contexto, con lo cual su lugar y sus acciones apuntan a un tercer ámbito de la creación. Continuando con este tema, de lo que un acompañante puede ofrecer a su paciente, y poniendo fin a este debate, es de extrema importancia que sea capaz de servir como modelo de identificación, de enseñar diferentes formas de interactuar y reaccionar ante diversas situaciones, sobre este aspecto. Mauer y Resnisky (1987) ponen de relieve "El acompañante terapéutico, al trabajar en un nivel dramático- vivencial, no interpretativo, muestra al paciente, in situ, las diferentes formas de actuar y reaccionar frente a las vicisitudes de la vida cotidiana. Esto resulta altamente terapéutico. En primer lugar, porque rompe con los estereotipos patrones de vinculación que condujo a la enfermedad. En segundo lugar, porque ayuda al paciente a aprender, a esperar y posponer. Y por último, porque ofrece la posibilidad de adquirir, por la identificación, los mecanismos de defensa más adaptables."(P. 40)| Barreto (2006) trae dos tipos de modelo de identificación, uno en nivel de imitación, en el que el comportamiento se copia sin que ocurra ninguna transformación o huella personal y el otro en nivel relacionado con la idea de Winnicott de que la originalidad viene sólo a partir de elementos ya existentes de una cultura.
* Según Winnicott (1975), el juego, el arte, la religión y las diversas formas de manifestaciones culturales tienen su origen en los llamados "fenómenos y objetos transicionales", que se originan en una fase muy primaria del desarrollo humano, más precisamente en un momento previo a una discernimiento del mundo interno (yo) y el mundo exterior (no-yo). Estos están ubicados en una zona intermedia, en un espacio potencial existente entre la madre y el bebé y que se producirán a partir de la interacción del mundo subjetivamente concebido con el mundo objetivamente percibido por el niño. Por lo tanto, es a partir de la identificación de un objeto ya existente, que surge del sujeto, el deseo de desarrollar en los aspectos que anteriormente eran a menudo no muy importantes. Esto demuestra la existencia de un sujeto en movimiento, rumbo a una transformación hacia la singularidad y particularidad. Así que, lo hecho de salir con seguridad a la calle, de estar con alguien para tomar cualquier nueva iniciativa, o impedir una actuación amenazadora o peligrosa, permite que el paciente se sienta más animado a experimentar su manera de ser y estar en el mundo y de crear nuevas formas para él.
Referencias:
- Barreto, K. D. (2006). Ética e Técnica no Acompanhamento Terapêutico: andanças com Dom Quixote e Sancho Pança. San Pablo: Unimarco Editora.
- Berger, E., Morettin, A. V. & Neto, L. B. (1991). Introdução à Clínica do Acompanhamento Terapêutico: História. A Rua como Espaço Clínico: Acompanhamento Terapêutico. San Pablo: Escuta.
- Ghertman, I. A. (2000). A Teorização no Acompanhamento Terapêutico: impasse ou ruptura? Crise e Cidade. San Pablo: Educ
- Grupo Trama (2000). Reflexões Sobre o Lugar da Saída no Acompanhamento Terapêutico. Crise e Cidade. San Pablo : Educ.
- Guerra, A. M. C. & Milagres, A. F., (2005) Com Quantos Paus se Faz um Acompanhamento Terapêutico? Contribuições da Psicanálise a essa clínica em construção. Estilos da Clínica [on-line] V. 10. Disponíble: www.p@psic.com
- Laplanche, J. & Pontalis, J. B. (1986). Vocabulário de Psicanálise, San Pablo, Martins Fontes, 9ª Edição.
- Maia, M. S. & Nery, N. F. (200). Rex, Amigo de Fé, Minha Bazuca: Representações de um Lugar. Crise e Cidade. San Pablo: Educ.
- Mauer, S. K. & Resnizky, S. (1987). Acompanhamento Terapêutico e Pacientes Psicóticos. San Pablo: Papírus.
- Mezan, R. (1988). Psicanálise e Psicoterapia. A Vingança da Esfinge – Ensaios de Psicanálise. San Pablo, Brasiliense, 1ª. Edición.
- Porto, M. & Sereno, D. (1991). Introdução à Clínica do Acompanhamento Terapêutico: Sobre o Acompanhamento Terapêutico. A Rua como Espaço Clínico: Acompanhamento Terapêutico. San Pablo: Escuta.
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