Solemos decir que el Acompañamiento Terapéutico tiene lugar
en los ámbitos comunitario, domiciliario-familiar y cotidiano del paciente,
pero quizá no somos del todo conscientes de en qué medida ello problematiza
todo lo relacionado con el rol, tarea, encuadre e intervención.
Respecto
al encuadre, sostengo que se trata de un encuadre ambulante y abierto, aunque
en este contexto me ceñiré a la noción de encuadre abierto pensado desde la Clínica
de lo Cotidiano.
En
la consulta, así como en prácticas grupales en instituciones, etcétera, por lo
general se opera desde un “encuadre cerrado”, en el sentido de que la
intervención se dirige exclusivamente a la persona o grupo en cuestión y, a la vez,
el terapeuta o coordinador trata de cuidar para que terceros no intervengan,
para que no interrumpan la sesión o no “molesten”. Concretamente, en el encuadre cerrado las puertas suelen
estar cerradas.
En
cambio, en la Clínica de lo Cotidiano operamos desde un Encuadre Abierto, tanto
hacia dentro como hacia fuera. Aquí no siempre hay puertas y las que hay suelen
estar entreabiertas… aunque a veces con el cartelito de “no molestar”. En este
sentido, quisiera analizar algunas situaciones en que:
1) La intervención del Acompañante va dirigida a algún
elemento del contexto inmediato del paciente (vecino, amigo, camarero); y
2) Las personas del contexto participan en el
Acompañamiento Terapéutico.
Encuadre Abierto hacia fuera
Si bien es cierto que sería megalomaníaco pretender
alterar el contexto del paciente, el encuadre del Acompañamiento Terapéutico
contempla la intervención selectiva y limitada sobre algunas personas del
contexto en que el paciente está inserto.
Por lo general, no se trata tanto de organizar un
encuadre formal para intervenir de forma sistemática ante tales situaciones, ni
de convocar reuniones con las vecinas de la derecha y de la izquierda (si bien,
según el caso, esto se puede hacer). En este contexto quisiera destacar las
intervenciones que tienen lugar en el ámbito de situaciones cotidianas.
Sereno (1996)
cuenta la anécdota en que estaba con un paciente esquizofrénico (Pedro) en el
portal del edificio donde éste vivía. Pedro les preguntaba a unos chicos si
ellos tenían padre. Ninguno le hizo caso, pero el portero se fue aproximando
poco a poco mientras barría la acera. Pedro le preguntó si tenía padre:
Dirigiéndose a mi, [el portero] preguntó si desde
que conozco a Pedro él siempre fue así; o si era diferente, y ahora está peor.
Dice que Pedro es el loco más loco que él conoce. "Pregúntaselo a
él", dije. Pedro contestó: "¡¡No!! Antes yo era mucho peor. ¡Ahora
estoy bien, muy bien!" Sin saber qué decir -y aparentemente con muchas
dudas-, el portero decidió volver a su escoba. (Sereno, 1996, 169, trad. y
corch. LDM)
Aquí se puede observar algo que sucede con cierta
frecuencia, a saber: que alguien le pregunta al Acompañante acerca del
paciente; no sólo como si éste no fuera capaz de hablar de sí, sino también como
si no estuviese presente o no existiese. Ello tiene que ver con la existencia
fantasmática en la psicosis, debido en gran medida a las actitudes que las
personas en general suelen adoptar ante el psicótico.
Suele hablarse de la incapacidad del psicótico en lo que
se refiere a la terceidad. Sin embargo, en la anécdota dicha dificultad aparece
en el portero, quien invita la Acompañante a una relación dual basada en la
exclusión del tercer elemento. Invitación seductora, dado que pone a la
Acompañante en el lugar de la que sabe y habla del psicótico y por él. Pero
también una invitación excluyente, dado que tiende a anular la presencia y la
voz de Pedro.
Ello hace recordar los planteamientos de Foucault (1964) acerca
de la Época Clásica, en la cual la razón (portero) habla con la razón
(Acompañante) acerca de la sinrazón (paciente). Quiere saber de ella, pero sin mirarla
ni escucharla.
Con un gesto sencillo la Acompañante hace una
intervención bastante precisa: "Pregúntaselo a él". Ante la renuncia
de la Acompañante a participar en aquél vínculo en que la razón habla con la
razón acerca de la sinrazón, el portero se va confundido, pero quizá
sabiendo que Pedro podía hablar.
Desde el relato de la anécdota no es posible evaluar el
posible efecto de esta intervención; pero basándome en otras situaciones
similares diría que, en mayor o menor medida, es posible contribuir a
resignificar las imágenes que las personas (porteros, camareros, vecinos)
tienen del paciente, así como determinados vínculos alienantes que se organizan
en función de tales imágenes.
Además, y partiendo de que al parecer el portero se fue confundido,
hipotéticamente considero que, si la Acompañante hubiese aceptado su
"invitación vincular", posiblemente lo confusional aparecería en
Pedro. Generalizando esta hipótesis, diría que esta modalidad interactiva alienante
tiende a fomentar aquellos estados de aturdimiento, desconexión y "mirada
perdida" comúnmente observables en psicóticos, constituyendo lo que
denomino “síntoma vincular o intersubjetivo” (que aquí no podré desarrollar).
Volviendo a la cuestión del encuadre, diría que se trata
de un encuadre abierto en el sentido de que autoriza “intervenir” sobre
terceras personas que no pertenecen al encuadre del Acompañamiento Terapéutico,
lo cual no deja de ser un poco paradójico.
Ahora
bien, aquí corresponde formular una advertencia: si intervenimos sobre alguien
que no nos ha convocado ni autorizado a que lo hagamos, eso es una agresión
(muy común en reuniones de psicólogos y sobre todo si son psicoanalistas); de
modo que tiene que haber unas condiciones para que no lo sea, a saber:
a) La intervención no debe cuestionar directamente el
lugar del otro, ni pretender explicitar lo que le pasa. Cuando la Acompañante
dice “Pregúntaselo a él”, no está tratando de revelar directamente nada del
portero, no le está diciendo “me parece que usted…”, porque hacerlo podría
considerarse una agresión si se hace desde un lugar técnico o clínico. En la
anécdota, lo que hace la AT es poner en escena su comprensión de lo que está ocurriendo.
De hecho, en este caso, lo que hace es desmarc arse
ella misma de la “propuesta vincular” que le planteaba el portero.
b) Tales intervenciones no serán sistemáticas, sino que tendrán
lugar en el ámbito de las relaciones cotidianas del paciente (es decir, no se
trata tanto de organizar un encuadre formal, tipo reunión).
c) Por ultimo, decir que el hecho de que el encuadre esté
abierto hacia fuera, no significa que estará abierto a todo lo que esté fuera.
Esta apertura se limita a aquellas situaciones y personas que de alguna forma
bloquean el flujo del Acompañamiento o bien reflejan modos de vinculación que
alienan al paciente (como en el caso del portero).
Encuadre Abierto hacia dentro
Si antes veíamos que el encuadre de la Clínica de lo
Cotidiano está abierto de dentro hacia fuera, ahora corresponde decir que
también está abierto de fuera hacia dentro, es decir: abierto a la participación
de terceros e incluso a sus posibles “intervenciones”; aunque también aquí se
trata de una apertura selectiva y con “filtros”.
A veces ocurre que el paciente propone, implícita o
explícitamente, que un amigo o familiar esté presente durante el encuentro, o
simplemente esta presencia se produce espontáneamente. No es poco frecuente que
los Acompañantes sientan dificultades a la hora de facilitar tales inclusiones
e incluso que las vivan como una “intrusión”, por ejemplo, cuando un familiar
“interrumpe” la “sesión” y se queda con el paciente y Acompañante en el salón.
Entonces se habla de “ataque al encuadre”.
Sin embargo, si partimos del principio de que el encuadre
de la Clínica de lo Cotidiano es un encuadre abierto, debería de parecernos
interesante el hecho de que algún amigo o familiar esté presente, dado que ello
puede brindarnos un material vincular muy importante en lo que respecta a la eva luación e intervención.
Otro ejemplo muy común es el caso de los camareros en las
cafeterías. Si partimos de la idea de que uno de los objetivos del
Acompañamiento Terapéutico puede ser contribuir a crear una red normalizada de
apoyo, el hecho de que el camarero se detenga a hablar debe considerarse algo
positivo.
En otros términos, el encuadre está abierto a todas
aquellas participaciones que contribuyan en la consecución de la Tarea.
Otro tipo de situación común se da, por ejemplo, cuando
una madre llama para cancelar un Acompañamiento alegando que ella irá con su
hija al psiquiatra ese día. Desde la noción de encuadre abierto no dudaremos en
contemplar la posibilidad de proponer acompañar a nuestro paciente y su madre
al psiquiatra, y es importante marc ar
(que no imponer) esa característica del encuadre a los familiares.
Con
la explicitación del encuadre no hay casi ningún motivo que justifique la
cancelación de un encuentro de Acompañamiento Terapéutico. Por supuesto, y más
allá de las dificultades del paciente y familiares para dejarse Acompañar en
situaciones cotidianas, es respetable que no quieran que el Acompañante esté en
la casa, por ejemplo, si van recibir determinada visita.
En
todo caso, la noción de encuadre abierto es una consigna que hay que transmitir
al paciente y familiares.
En
el extremo, en más de una ocasión me he encontrado el caso de pacientes que no
salían con el Acompañante debido a que creían que éste iba a hacerle “terapia a
domicilio”… es decir, con un “encuadre cerrado”.
Hay
que tener en cuenta que, si la noción de encuadre abierto rompe los esquemas de
referencia “clásicos” del Acompañante, lo mismo ocurre con los pacientes y sus
familias, quienes por lo general han pasado por diversos procesos de
tratamiento en encuadres cerrados.
Por
otra parte, también tenemos aquellos casos de familiares que suelen estar
presentes o presentarse con frecuencia durante los encuentros. Por lo menos
como punto de partida, diría que un familiar nunca “interrumpe” una “sesión”;
porque en Acompañamiento Terapéutico no hay “sesión” en el sentido de relación
dual, y de ahí que opto por llamarlo “encuentro” y así marc ar
que se trata de otra cosa… es otro encuadre. Y si no hay “sesión” tampoco hay
interrupción de la sesión por parte de la familia… porque ellos están en su
casa y, si acaso, somos nosotros quienes interrumpimos algo. Es decir, que no
podemos pretender sostener una relación dual y ocupar profesionalmente el hogar
familiar como si se tratara de nuestra consulta o un centro de rehabilitación.
Ahora
bien, otra cosa muy distinta es que la actitud de determinado familiar resulte
intrusiva y poco respetuosa en relación al paciente y el trabajo del Acompañante
Terapéutico, o que entre en la habitación sin llamar etc; pero esa intrusión no
está marc ada por el encuadre en sí,
sino por el hecho de que hay una actitud intrusiva.
El
hecho de que el encuadre sea abierto no significa que no pueda haber puntos de
cierre, acotamiento o límites; pero estos puntos se van estableciendo desde el
vínculo o desde la clínica. Por ejemplo, si observamos que entre madre e hijo
se producen discusiones compulsivas que no contribuyen a la Tarea, podemos
tratar de encuadrar que la madre no esté demasiado tiempo presente o que los
encuentros se den fuera de la casa; pero, insisto (con otros términos), eso ya
es la clínica o manejo de los aspectos dinámicos del encuadre; no tiene que ver
con la estructura.
La
estructura del encuadre de la Clínica de lo Cotidiano, aunque selectiva, es abierta.
He
observado, en mi experiencia como Acompañante, formador y supervisor, que los Acompañantes
Terapéuticos suelen encontrar dificultades a la hora de sostener, en la teoría
y sobre todo en la práctica, esta noción de encuadre abierto. Ello puede deberse
a que la inclusión de un tercero real se contrapone a su formación como
psicoterapeuta (u otra profesión) que trabaja en la consulta, con un “encuadre cerrado”
que se basa en proteger la intimidad del espacio y mantener la relación dual; o
bien se contrapone a su esquema de referencia como coordinador de grupos, en
los que también se opera desde un “encuadre cerrado”.
Además,
un encuadre abierto siempre será más complejo, polifacético y polifónico que un
encuadre cerrado, y esa mayor complejidad expone en mayor medida al Acompañante
Terapéutico a ansiedades de tipo confusional… y una forma defensiva de acotar
la confusión puede ser operando con un encuadre cerrado; es decir: empleando un
esquema de referencia conocido ante una situación desconocida o desconcertante.
Por
otra parte, desde un encuadre abierto el Acompañante Terapéutico tendrá que
sostener, en mayor medida, la tensión de Acompañar bajo la mirada de un
tercero, y a la vez la tensión de ser él el tercero.
Por
todo ello me gusta insistir siempre en la importancia de la formación para los
Acompañantes Terapéuticos, y sobre todo en la importancia de una formación que
contemple las especificidades de la Clínica de lo Cotidiano.
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[1] En presente artículo es un fragmento revisado del libro
“Acompañamiento Terapéutico y Clínica de lo Cotidiano”, Amazing Books, http://amazingbooks.es/acompa%C3%B1amiento-terap%C3%A9utico.
[2] Doctor en Psicología por la Universidad Complutense de Madrid. Nascido
en Sao Paulo, Brasil, reside en Madrid desde 1990, siendo el principal
responsable de la divulgación del AT en España. Director del Centro de Día y
del Equipo de Apoyo Social Comunitario “Parla” (Consejería de Políticas
Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid, Fundación Manantial). E.mail:
cursoformacion.at@gmail.com
Por otra parte, esa idea del informante lleva a pensar una supuesta disyunción tajante entre información "objetiva" y "subjetiva" (la que tendría el terapeuta/analista), tema epistemológicamente muy cuestionable a esta altura. Consideremos estos puntos. 1-en un equipo donde varios Ats participan con el mismo paciente/flia, la información que brinda un/a At suele ser diferente a la de otro/as Ats, según la perspectiva y el recorte de cada cual, no hace falta desarrollar mucho esto; la construcción que ello implica, atravesada por subjetividades. 2-suele suceder que el "paciente" y/o la familia se presentan en esas situaciones de manera diferente según el tipo de vínculo singular que establecieron con cada At (cuando son varios), su semblante suele variar, el orden/limpieza de su espacio íntimo, hasta su "entusiasmo" o bajón (por ej. en pacientes deprimidos), según cual sea el At que va en ese momento. Podemos pensar que se construye en función del caleidoscopio que cada uno/a aporta, pero también que esta construcción requiere de la perspectiva de todo el equipo interdisciplinario. En síntesis, planteo revisar una mirada ingenua o supuestamente "objetivista" de la información, de su procesamiento, de cómo se trabajan los "datos" de la práctica, entre varios. Y en nuestro caso, como damos especificidad desde el territorio y las herramientas del At.